| День 1-5 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Ондансетрон | 8 мг (перорально) | Принимать за 15-30 минут до приёма темозоломида, в течение 5 дней |
| Дексаметазон | 8 мг (перорально) | Принимать за 15-30 минут до приёма темозоломида, однократно или в течение 3-х дней |
| Темозоломид 1 2 | 150-200 мг/м2 (перорально) | Принимать внутрь натощак, не менее чем за 1 час до приема пищи, не вскрывая, не разжевывая, проглатывая целиком, запивая стаканом воды |
| Эметогенность умеренная (рвота у 30-90% больных и более) |
Умеренная эметогенность режима делает актуальным многокомпонентную медикаментозную профилактику тошноты в ходе проведения химиотерапии. Предлагаемые по умолчанию противорвотные препараты в разделе 2 могут быть заменены на усмотрение лечащего врача. Противорвотные препараты можно принимать как до, так и после приема препарата темозоломида. Если рвота развилась в первые 2 часа после приема темозоломида, повторять прием препарата в тот же день не следует. |
| Инфекционные осложнения | При приёме темозоломида возможно возникновение оппортунистических инфекций (например, пневмоцистной пневмонии) или реактивации вируса гепатита B, особенно у пациентов на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами. Следует оценивать риски возникновения инфекционных осложнений у пациентов, находящихся на терапии темозоламидом. Некоторые руководства рекомендуют профилактический приём Ко-тримоксазола 960 мг 1 раз в 2 дня (например, в понедельник, среду и пятницу) при снижении числа лимфоцитов <0.8*109/л до их восстановления до указанного числа. |
| Гематологическая токсичность | Миелосупрессия (нейтропения и тромбоцитопения) является дозолимитирующим побочным эффектом. Среди пациентов обеих групп (при комбинированной и адъювантной терапии) изменения 3-й и 4-й степени со стороны нейтрофилов, включая нейтропению, отмечены в 8% случаев, а со стороны тромбоцитов, включая тромбоцитопению, — в 14 % случаев. У больных пожилого возраста (старше 70 лет) риск развития нейтропении и тромбоцитопении выше, чем у более молодых. Поэтому пожилым больным темозоломид следует назначать с осторожностью. |
| Мониторинг исследований | Перед первым курсом требуется выполнить клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, серологический анализ крови на HBV, рассчитать СКФ, выполнить ЭКГ и общий анализ мочи. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей перед каждым новым курсом, кроме анализа крови на HBV. Контроль ЭКГ осуществляется 1 раз в 3 месяца. |
| Гематологическая токсичность | |
| Абсолютное число нейтрофилов x 10^9/л | |
| от 1,0 до менее 1,5 | Отложить начало нового курса лечения до повышения АЧН >1,5, дозу не редуцировать. Осуществлять контроль клинического анализа крови еженедельно. При повторном появлении токсичности возможна редукция дозы до 200 мг/м2/сут |
| <1.0 |
Отложить начало нового курса до АЧН >1,5 и редуцировать дозу на 50 мг/м2/сутки (до 200 мг/м2/сут, если ранее доза была уже редуцирована, то снизить дозу до 150 мг/м2/сут или до 100 мг/м2/сут при очередном эпизоде НЯ). Отменить препарат в случае, если при приёме дозы 100 мг/м2/сут АЧН повторно снижается <1.0. |
| Тромбоциты x 10^9/л | |
| ≥100 | Лечение продолжается без редукции доз |
| от 50 до менее 100 | Отложить начало лечения до восстановления числа тромбоцитов до 100 и более. Дозу препарата не редуцировать. При повторном появлении токсичности возможна редукция дозы до 200 мг/м2/сут. При очередном эпизоде токсичности - редукция дозы до 150 мг/м2/сут или до 100 мг/м2/сут. |
| <50 | Отложить начало нового курса до роста тромбоцитов >100 с еженедельным контролем клинического анализа крови и редуцировать дозу до 200, 150 или 100 мг/м2/сут. Отменить препарат, если при приёме 100 мг/м2/сут токсичность сохраняется. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | |
| ≥ 36 | Полная доза |
| < 36 (без заместительной почечной терапии и/или гемодиализе) | Без заместительной почечной терапии стоит использовать с осторожностью, при гемодиализе - возможно применение без снижения дозы. |
| Печеночная недостаточность | |
| Билирубин <1,5 х ВГН и АЛТ < 2.5 х ВГН | Полная доза |
| Билирубин >1,5 х ВГН или АЛТ > 2.5 х ВГН |
Прекращение приёма препарата до восстановления показателей. Однако в ряде руководств описана следующая информация: "фармакокинетика темозоломида была сопоставима у пациентов с нормальной функцией печени и у пациентов с легкой или умеренной печеночной недостаточностью, тем не менее отсутствуют данные о применении темозоломида у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по классификации Child Pugh). Учитывая фармакокинетические свойства темозоломида, маловероятно, что пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью потребуется снижение дозы. Однако при назначении темозоломида этим пациентам следует соблюдать осторожность." |
| Иная токсичность (кроме алопеции, тошноты и/или рвоты) | |
| Grade 1 | Полная доза |
| Grade 2 | Отложить начало лечения до восстановления до Grade 1 или менее. Дозу не редуцировать. При повторном появлении токсичности возможна редукция дозы на 50 мг/м2/сут. |
| Grade 3 | Отложить начало лечения до восстановления до Grade 1 или менее. Редуцировать дозу препарата на 50 мг/м2/сут. Отменить препарат при повторном появлении токсичности Grade 3 на фоне редукции доз или в случае, если на фоне дозы 100 мг/м2/сут возникают явления токсичности Grade 2 и более. |
| Grade 4 | Отмена препарата |
| Темозоломид | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Вальпроевая кислота | Снижает клиренс темозоломида | Избегайте комбинирования или контролируйте токсичность темозоломида. Рекомендуем обсудить клиническую ситуацию с консультантом-специалистом, назначившим препарат, вызывающий взаимодействие. По возможности необходимо отменить сопутствующую терапию или редуцировать её дозы с учётом пользы и риска для пациента. |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Головная боль | Во время терапии темодалом одним из очень частых НЯ является головная боль. Возможно рассмотреть вопрос о назначении НПВС при интенсивных болях. При резистентности к НПВС и/или противопоказаниях к их приёму необходима консультация врача-нейрохирурга или невролога. | |
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Гематологическая токсичность |
Миелосупрессия (нейтропения и тромбоцитопения) является дозолимитирующим побочным эффектом. Среди пациентов обеих групп (при комбинированной и адъювантной терапии) изменения 3-й и 4-й степени со стороны нейтрофилов, включая нейтропению, отмечены в 8% случаев, а со стороны тромбоцитов, включая тромбоцитопению, — в 14 % случаев. У больных пожилого возраста (старше 70 лет) риск развития нейтропении и тромбоцитопении выше, чем у более молодых. Поэтому пожилым больным темозоломид следует назначать с осторожностью. Необходимым условием для начала применения темозоломида является достижение следующих значений лабораторных показателей: абсолютное число нейтрофилов 1,5·10^9/л, число тромбоцитов 100·10^9/л. Полный клинический анализ крови должен быть выполнен на 22 день (21 день после приема первой дозы), но не позднее 48 часов после этого дня, далее — еженедельно, пока абсолютное число нейтрофилов не станет выше 1,5х10^9/л, а число тромбоцитов не превысит 100х10^9/л. Если абсолютное число нейтрофилов ниже 1,0·10^9/л или число тромбоцитов ниже 50х10^9/л в ходе любого цикла лечения, доза в следующем цикле должна быть снижена на 1 ступень. Возможные дозы: 100 мг/м2, 150 мг/м2 и 200 мг/м2. Минимальная рекомендованная доза составляет 100 мг/м2. |
|
| Констипация (запор) | По данным исследований частота появления констипации при приёме темозоломида варьируется от 10 до 25%. Рекомендуется индивидуально рассмотреть приём слабительных средств для устранения симптомов, нарушающих повседневную деятельность. Подробнее о ведении констипации у онкологических пациентов в рекомендация ESMO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(19)31697-7/fulltext | |
| Мукозиты и диарея | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis | |
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Алопеция | Выпадение волос может происходить со всех участков тела. Пациенты также могут испытывать легкий или умеренный дискомфорт в волосяных фолликулах. | |
| Неврологические осложнения | Наиболее частыми неврологическими осложнениями при приёме темозоломида являются: судороги, тремор, гемипарез, нарушения координации движений, амнезия, бессонница. Поскольку данные симптомы могут быть проявлением основного заболевания, необходим тщательный сбор анамнеза и жалоб для формирования чёткой картины проявлений токсичности препарата и дифференциальной диагностики осложнений и симптомов опухоли. Диагностику осложнений следует проводить совместно с врачом-неврологом или нейрохирургом для исключения прогрессирования основного заболевания. | |
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Старостин Никита Максимович | врач-онколог, химиотерапевт | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина, г. Москва |
| Федянин Михаил Юрьевич | д. м. н., профессор, руководитель службы химиотерапевтического лечения | ГБУЗ "ММКЦ "Коммунарка" ДЗМ", г. Москва |