| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Бевацизумаб 6 | 7.5 мг/кг (в/в инфузия), развести в 100 мл натрия хлорида 0,9% | Первую инфузию вводить в течение 90 минут. При хорошей переносимости последующие инфузии вводить в течение 60 или 30 минут. |
| Дексаметазон | 12 мг (перорально или внутривенно), при внутривенном введении развести в 100 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить за 30 минут до химиотерапии, при внутривенном введении в течение 15 минут |
| Ондансетрон | 16 мг (перорально или внутривенно), при внутривенном введении развести в 100 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить за 30 минут до химиотерапии, при внутривенном введении в течение 15 минут |
| Оксалиплатин 4 | 100-130 мг/м2 (в/в инфузия), развести в 500 мл 5% глюкозы | Вводить в течение 240 минут при первом введении, при последующих – 120 минут |
| День 1-14 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Капецитабин 2 1 5 3 | 1000 мг/м2 | Принимать 2 раза в день (утром и вечером с интервалом в 12 часов; суточная доза 2000 мг/м2) в течение 30 минут после еды, проглатывая целиком, запивая стаканом воды |
| День 2-3 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Дексаметазон | 8 мг (перорально или в/м) | Принимать в течение 2 и 3 дня |
| Эметогенность умеренная (рвота у 30-90% больных и более) |
Умеренная эметогенность данного режима делает актуальным многокомпонентную медикаментозную профилактику тошноты в ходе проведения химиотерапии. Предлагаемые по умолчанию противорвотные препараты в разделе 2 могут быть заменены на усмотрение лечащего врача. Если у пациента во время приема капецитабина развивается тошнота и рвота, возможно дополнительное назначение дексаметазона или ондансентрона. |
| Инфузионные реакции | Оксалиплатин связан с высоким риском инфузионных реакций. |
| Предупреждение о безопасности фторпиримидинов |
Антидотом в случае передозировки или развития жизнеугрожающих токсических явлений, развившихся в течение 4-х дней после приема капецитабина является препарат Вистогард* (МНН: уридина триацетат). Препарат вводится перорально в дозе 10 мг каждые 6 часов №20 приемов в течение 96 часов после развития симптомов.
К тяжелым, жизнеугрожающим симптомам, связанным с приемом капецитабина, относятся тяжелая миелосупрессия, диарея и мукозиты, а также нейротоксичность. Так как Вистогард не доступен в РФ, лечение тяжелой токсичности должно быть симптоматичексим *Не зарегистрирован в РФ |
| Артериальная гипертензия | Ранее существовавшая артериальная гипертензия должна адекватно контролироваться до начала приема бевацизумаба. Во время терапии бевацизумабом также необходимо контролировать артериальное давление. |
| Кардиотоксичность |
Спектр кардиотоксичности при лечении капецитабином аналогичен таковому при использовании других фторпиримидинов и включает инфаркт миокарда, стенокардию, аритмии, остановку сердца, сердечную недостаточность и изменения на ЭКГ. Эти нежелательные явления более характерны для пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе. Сердечные симптомы могут потребовать прекращения приема капецитабина и направления к кардиологу для симптоматического лечения. До начала лечения необходимо выполнить ЭКГ всем пациентам. Пациентам с кардиологической патологией в анамнезе может потребоваться до начала лечения выполнение - ЭХО-КГ, клинического анализа крови и биохимического анализа крови с определением общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы, трансаминаз, креатинкиназы, креатинина и расчётом клиренса креатинина и/или СКФ, калия, натрия. В процессе лечения пациентам с наличием ИБС перед началом каждого курса требуется выполнение ЭКГ. Иные обследования по показаниям. Пациентам без кардиологической патологии ежемесячный ЭКГ мониторинг не требуется, однако при подозрении на кардиотоксичность - требуется незамедлительное выполнение ЭКГ. |
| Применение препарата у пациентов пожилого и старческого возраста | Частота токсических явлений со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с колоректальным раком в возрасте 60–79 лет, получавших монотерапию препаратом капецитабином, не отличалась от таковой в общей популяции пациентов. У пациентов 80 лет и старше обратимые нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта 3–ей и 4–ой степени, такие как диарея, тошнота и рвота, развивались чаще. У пациентов старше 65 лет, получавших комбинированную терапию капецитабином и другими противоопухолевыми препаратами, отмечалось увеличение частоты нежелательных реакций 3–ей и 4–ой степени тяжести и нежелательных явлений, которые приводили к прекращению терапии по сравнению с пациентами моложе 65 лет. Стоит учитывать во время терапии капецитабином потенциально высокий риск токсичности у пожилых пациентов. |
| Дефицит фермента дигидропирими-диндегидрогеназы (ДПД) |
Истинный дефицит ДПД (DPD) наблюдается примерно у 5% населения в целом. У этих пациентов недостаток ферментативной активности увеличивает период полувыведения препарата, что приводит к чрезмерному накоплению препарата и усилению токсичности. Кроме того, 3-5% населения имеют частичный дефицит ДПД (DPD) из-за вариаций последовательности в гене DPYD, что потенциально ограничивает их способность полностью метаболизировать препарат, тем самым приводя к выраженной токсичности. Примерно у 0,3% населения наблюдается полный дефицит ДПД (DPD), что приводит к крайней токсичности фторурацила/капецитабина и повышению риска развития жизнеугрожающих нежелательных явлений. С учетом этого фактора, по возможности, все пациенты, которым планируется лечение фторпиримидинами, должны быть протестированы до начала лечения на 4 наиболее распространенных генетических варианта DPYD . |
| Периферическая нейропатия |
ПН ассоциирована с применением оксалиплатина и является дозозависимым осложнением, включает в себя сенсорные (анестезия, парастезия), реже - моторные и вегетативные нарушения. 1. Сохранение неврологических нарушений, не приводящих к функциональным нарушениям (мешающих самообслуживанию и выполнению рутинной работы) к очередному циклу терапии должна служить поводом для редукции дозы оксалиплатина на 25% на 1 ступень 2. При сохранении неврологических нарушений и присоединением функциональных нарушений, оксалиплатин должен быть отменен до их разрешения |
| Протеинурия | При терапии бевацизумабом может повышаться риск развития протеинурии. Исходный анализ мочи на протеинурию рекомендуется проводить до начала терапии и по клиническим показаниям. Рутинное тестирование перед каждым лечением больше не рекомендуется, так как снижение дозы при низких/промежуточных уровнях протеинурии не рекомендуется. Клиницистам рекомендуется периодически (например, каждые 3-4 месяца) или у пациентов с клиническими симптомами (например, отек/необъяснимая гипоальбуминемия) контролировать общий анализ мочи, поскольку может потребоваться прерывание лечения, если протеинурия составляет> 3 г/л. |
| Диарея |
Лечение капецитабином может вызвать диарею, иногда тяжелую. Пациентов с тяжелой диареей следует тщательно наблюдать, а при развитии дегидратации необходимо проводить регидратацию и возмещение потери электролитов. Стандартные противодиарейные препараты (например, лоперамид) следует назначать как можно раньше по медицинским показаниям. Согласно критериям Национального онкологического института Канады (NCIC СТС, версия 2) диарея 2 степени определяется как учащение стула до 4-6 раз в сутки или стул в ночное время; диарея 3 степени как учащение стула до 7-9 раз в сутки или недержание и синдром мальабсорбции; диарея 4 степени - как учащение стула до 10 и более раз в сутки, появление видимой крови в стуле или необходимость парентеральной поддерживающей терапии. После нормализации стула в случае продолжения лечения капецитабином необходимо рассмотреть необходимость редукции дозы: при развитии токсичности I степени коррекции дозы не требуется ни в текущем, ни в последующих циклах терапии. При токсичности II степени применение капецитабина следует прервать до снижения выраженности нежелательных явлений до I степени; лечение возобновляют в дозе 100, 75 и 50% рекомендованной при первом, втором и третьем появлении признаков токсичности этой степени соответственно. При четвертом появлении — терапию прекращают и не возобновляют. |
| Заживление ран | Бевацизумаб может отрицательно влиять на заживление ран и не должен назначаться пациентам с серьезной незаживающей раной или язвой. Следует воздержаться от введения бевацизумаба, по крайней мере, за 28 дней до плановой операции. Прием бевацизумаба можно возобновить через 28 дней после операции при условии полного заживления раны. |
| Обратимый лейкоэнцефалопатический синдром |
Отмечался в клинических исследованиях с частотой <0,1%, а также в постмаркетинговых исследованиях. Возможны неврологические нарушения (в т.ч. головная боль, припадки, летаргия, спутанность сознания, слепота, другие нарушения зрения), гипертензия средней или тяжелой степени выраженности. Для подтверждения наличия лейкоэнцефалопатического синдрома необходимо МРТ-исследование. Начало развития симптоматики лейкоэнцефалопатического синдрома отмечалось в период от 16 ч до 1 года после начала терапии бевацизумабом. В случае развития этого синдрома терапию бевацизумабом необходимо прекратить и инициировать коррекцию гипертензии (если она присутствует). Симптомы обычно разрешаются в течение нескольких дней, хотя у некоторых пациентов возможны последствия. |
| Гипербилирубинемия | Капецитабин может вызвать гипербилирубинемию. Если во время лечения капецитабином отмечается гипербилирубинемия > 3,0 х ВГН или повышение активности «печеночных» аминотрансфераз (АЛТ, ACT) > 2,5 х ВГН, лечение следует прервать. Проведение терапии можно возобновить при снижении концентрации билирубина до ≤ 3,0 х ВГН и снижении активности «печеночных» аминотрансфераз до 2,5 х ВГН. |
| Мониторинг исследований |
Перед первым курсом необходимо выполнить: клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, рассчитать СКФ, выполнить ЭКГ. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей перед каждым новым курсом (за исключением ЭКГ, при отсутствии иных рекомендаций кардиолога рекомендуемая частота выполнения ЭКГ - каждые 3 месяца). Оценка гематологических показателей и их отклонений проводится на 7-й и/или 14-й день курса. |
| Гематологическая токсичность | |
| Абсолютное число нейтрофилов x 10^9/л | |
| 1-1.5 | Лечение можно продолжать без редукции дозы. Требуется еженедельный контроль клинического анализа крови. |
| 0.5-0.99 | Отложить начало нового курса до достижения АЧН >1,2 и редуцировать дозы капецитабина до 750 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатина до 100 мг/м2 |
| <0.5 и/или фебрильная нейтропения |
Отложить начало лечения до достижения АЧН >1.2 и редуцировать дозы капецитабина до 500 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатина до 85 мг/м2. Если АЧН не восстанавливается до допустимого уровня в течение 2-х недель, лечение следует прекратить. |
| Тромбоциты x 10^9/л | |
| от 50 до менее 100 | Редукция доз не требуется. Однако если тромбоциты в первый день нового цикла <100 следует отложить начало лечения до достижения тромбоцитов ≥100. Если тромбоциты не восстанавливаются в течение 2-х недель, то лечение следует прекратить. |
| от 10 до менее 50 | Отложить начало нового цикла до достижения тромбоцитов ≥75 (контроль клинического анализа крови должен осуществляться еженедельно) и редуцировать дозы капецитабина до 750 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатина до 100 мг/м2 для последующих курсов. Если тромбоциты не восстанавливаются в течение 2-х недель - лечение стоит прекратить. |
| менее 10 | Отложить начало лечения до достижения тромбоцитов ≥75. Провести трансфузии тромбоцитарными средами. Редуцировать дозы капецитабина до 500 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатина до 85 мг/м2 для последующих курсов. Если тромбоциты не восстанавливаются - лечение прекращается. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Бевацизумаб |
| ≥ 30 | Полная доза |
| <30 | Нет данных о редукции доз при почечной недостаточности. При гемодиализе редукции доз также не требуются. |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Капецитабин |
| ≥ 30 | Полная доза |
| <30 | Отмена препарата |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Оксалиплатин |
| >30 | Полная доза. Повышенный риск нежелательных явлений. Необходим мониторинг функции почек. |
| <30 | Отмена препарата |
| Печеночная недостаточность | |
| Билирубин ≤ 3,0 х ВГН АЛТ/АСТ <2,5 х ВГН | Продолжение терапии в полной дозе |
| Билирубин> 3,0 х ВГН или АЛТ/ACT> 2,5 х ВГН | Отмена лечения до снижения показателей |
| Мукозиты | |
| 2 степень | Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, начните симптоматическое лечение, дозы препаратов не снижаются |
| 3 или 4 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозу для последующих циклов следующим образом: при 3 степени: снижение дозы капецитабина до 750 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатин не редуцируется при 4 степени: снижение дозы капецитабина до 500 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатина до 100 мг/м2 Если НЯ не купируется в течение 2-х недель, терапию стоит прекратить. |
| Диарея | |
| 2 степень (диарея до 4-6 раз в сутки) | Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, начните симптоматическое лечение, продолжите лечение без редукции доз |
| 3 или 4 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, начните симптоматическое лечение, и уменьшите дозы препаратов для последующих циклов следующим образом: 3 степень: снижение дозы капецитабина до 750 мг/м2 х 2 раза в день 4 степень: снижение дозы капецитабина до 500 мг/м2 х 2 раза в день, оксалиплатина до 100 мг/м2 Если НЯ не купируется в течение 2-х недель, терапию стоит прекратить. |
| Ладонно-подошвенный синдром | |
| 3 степени |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, начните симптоматическое лечение, и уменьшите дозу для последующих циклов следующим образом: 1. снижение дозы капецитабина до 750 мг/м2 х 2 раза в день. Если НЯ не проходит в течение 2-х недель, то лечение стоит прекратить. |
| Периферическая нейропатия | |
| Степень 2 (симптомная нейропатия, без функциональных нарушений), которая присутствует в начале следующего цикла |
Шаг 1. Снизить дозу оксалиплатина на 25% Шаг 2. Если нарушения сохраняются - снизить дозу оксалиплатина на 50%; либо отменить оксалиплатин |
| Степень 3 (симптомная нейропатия с функциональными нарушениями, нарушающими способность пациента к самообслуживанию/рутинной работе и т. д.) | Шаг 1. Приостановить оксалиплатин до разрешения функциональных нарушений Шаг 2. По мере разрешения функциональных нарушений, возобновить с уменьшением дозы до 100 мг/м2, либо рассмотреть возможность отмены оксалиплатина. |
| Степень 4 (утрачена способность к самостоятельному передвижению и обслуживанию) | Отмена оксалиплатина |
| Ларинофарингеальная дизестезия | Увеличить продолжительность введения оксалиплатина с 2 до 6 часов |
| Нежелательные явления характерные для бевацизумаба - протеинурия | |
| Менее чем 1 г/л | Полная доза |
| ≥ 1 г/л | Продолжить в полной дозе, контроль белка в суточной дозе за 3 дня до назначения бевацизумаба. При развитии нефротического синдрома - отмена бевацизумаба. |
| Нежелательные явления характерные для бевацизумаба - суточная протеинурия | |
| ≤ 2 г/24 час. | Полная доза |
| 2-4 г/24 час. | Временно прервать лечение, контроль суточной протеинурии каждые 2 недели. Продолжить терапию бевацизумабом в полной дозе при снижении уровня суточной протеинурии ≤ 2 г/24 час. |
| ≥4 г/24 час. | Отмена бевацизумаба |
| Нежелательные явления характерные для бевацизумаба - артериальная гипертензия | |
| < 160/100 (бессимптомно) | Полная доза |
| ≥160/100 (бессимптомно) |
Если ранее артериальное давление было в пределах нормы – необходимо отложить инфузию бевацизумаба, начать антигипертензивную терапию под контролем АД. Если снижение АД до привычных цифр произошло в течении часа - после снижения возможно рассмотреть введение бевацизумаба в полной дозе, но скорость ввдения бевацизумаба должна быть в 1,5 раза ниже от первоначальной. Если артериальное давление не вернется к привычному диапазону (как до лечения) в течение 1 часа, приостановите введение бевацизумаба и последующие инфузии следует проводить в течении минимум 3-х часов. |
| Гипертонический криз | Отмена введения бевацизумаба |
| Бевацизумаб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Лекарственные препараты, вызывающие перфорацию желудочно-кишечного тракта (например, метилналтрексон, НПВП, стероиды) | Аддитивный риск перфорации желудочно-кишечного тракта | Избегайте комбинаций |
| Нефротоксичные препараты (например, аминогликозиды, амфотерицин, контрастное вещество, фрусемид, НПВП) | Усиливает нефротоксичность | Избегайте сочетания или внимательно следите за функцией почек |
| Капецитабин | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Аллопуринол | Возможно снижение эффективности капецитабина из-за снижения конверсии в активные метаболиты | Избегайте комбинирования или следите за снижением эффективности капецитабина. Рекомендуется тщательное наблюдение за эффективностью лечения с сокращением сроков плановой оценки эффекта при необходимости и в зависимости от конкретной клинической ситуации. |
| Антациды | При оценке фармакокинетических параметров капецитабина при одновременном приеме с антацидами, содержащими алюминия гидроксид и магния гидроксид, отмечено небольшое повышение концентрации капецитабина и одного из метаболитов (5’‑ДФЦТ) в плазме крови. На три основных метаболита капецитабина (5’-ФУР, ФУ и ФБАЛ) исследуемые средства влияния не оказывали. | Тщательно мониторируйте токсичность капецитабина |
| Антикоагулянты кумаринового ряда (варфарин, фенпрокумон) | У пациентов, принимавших капецитабин одновременно с антикоагулянтами кумаринового ряда, сообщалось о нарушениях показателей свертывания и/или кровотечениях через несколько дней или месяцев от начала терапии капецитабином, а в нескольких случаях — в течение одного месяца после ее завершения. В исследовании лекарственного взаимодействия после однократного введения варфарина в дозе 20 мг капецитабин увеличил AUC S‑варфарина на 57%, а величину МНО — на 91%. | У пациентов, одновременно принимающих капецитабин и антикоагулянты кумаринового ряда, необходимо тщательно следить за показателями свертывания (протромбиновое время или МНО), дозу антикоагулянта следует подбирать в соответствии с этими показателями. |
| Оксалиплатин | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| 5-фторурацил | При применении оксалиплатина в комбинации с 5-фторурацилом отмечается синергическое цитотоксическое действие in vitro и in vivo, усугубляется выраженность нейтропении и тромбоцитопении | Требуется тщательный мониторинг за гематологической токсичностью (контроль клинического анализа крови 1 раз в неделю). При возникновении периферической нейропатии рекомендуем руководствоваться рекомендациями по снижению дозы оксалиплатина в разделе "редукция доз". |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Ларингофарингеальная дизестезия | Острый синдром ларингофарингеальной дизестезии встречается у 1 - 2 % пациентов и характеризуется субъективными ощущениями дисфагии или одышки/ощущения удушья без каких-либо объективных признаков нарушения дыхания (без цианоза или гипоксии), ларингоспазма или бронхоспазма. Симптомы часто усиливаются под воздействием холода. В таких случаях назначаются антигистаминные и бронхолитические препараты, также симптомы быстро обратимы даже при отсутствии лечения. Инфузия может быть возобновлена с меньшей скоростью по усмотрению врача. В последующих курсах продолжительность инфузии должна быть увеличена (до 6 часов). Подробнее смотрите раздел "Информационные материалы". | |
| Реакции гиперчувствительности |
Повышенная чувствительность к платине может вызвать одышку, бронхоспазм, зуд и гипоксию. Необходимо обеспечить особое наблюдение за пациентами, имеющими в анамнезе аллергические проявления на другие препараты, содержащие платину. В случае анафилактических проявлений инфузию следует немедленно пре-рвать и начать соответствующее симптоматическое лечение. Повторное введение оксалиплатина таким пациентам противопоказано. Лечение включает в себя инсуфляцию кислорода, стероиды, эпинефрин. Может потребоваться применение вазопрессоров. При острой реакции гиперчувствительности 1 или 2 степени изменения дозы оксалиплатина не требуется, и пациент может продолжать лечение со стандартной премедикацией: За 45 минут до введения оксалиплатина: 1. Дексаметазон 20 мг + 0,9 NaCl р-р 50 мл в/в в течение 15 минут. За 30 минут до оксалиплатина: 2. Дифенгидрамин 50 мг + 50 мл 0,9% раствор натрия хлорида + фамотидин 20 мг, вводить в течение 15 минут. Следует также рассмотреть возможность снижения скорости инфузии (например, с обычных 2 часов до 4-6 часов), поскольку у некоторых пациентов при повторном введении препарата могут развиться более тяжелые реакции, несмотря на премедикацию. Обычно не рекомендуется проводить повторный прием препарата после тяжелых реакций, угрожающих жизни. Польза от продолжения лечения должна быть сопоставлена с риском повторения тяжелых реакций. Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Экстравазация |
Непреднамеренное попадание лекарственного средства из кровеносного сосуда в окружающие мягкие ткани, что может привести к их некрозу.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs |
|
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Артериальная гипертензия |
Ранее существовавшая артериальная гипертензия должна контролироваться до начала терапии бевацизумабом и в процессе лечения.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Кардиотоксичность |
Пациентам с ИБС стоит с осторожностью начинать терапию капецитабином. Перед началом лечения может потребоваться выполнение ЭХО-КГ и ежемесячный мониторинг ЭКГ в процессе лечения.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Кожная токсичность |
Капецитабин может вызвать развитие таких серьезных кожных реакций как синдром Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза. При развитии тяжелых кожных реакций на фоне применения капецитабина прием препарата следует прекратить и не возобновлять.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Ладонно-подошвенный синдром |
Проявлением кожной токсичности капецитабина является развитие ладонно-подошвенного синдрома (симптомы – ладонно-подошвенная эритродизестезия или акральная эритема, вызванная химиотерапией). Персистирующий или тяжелый ладонно-подошвенный синдром (степень 2 и выше) впоследствии может привести к утрате отпечатков пальцев, что может повлиять на процесс установления личности. Медиана времени до развития проявлений токсичности у пациентов, получающих монотерапию капецитабином, составляет 79 дней (в диапазоне от 11 до 360 дней), а степень тяжести варьирует от 1-ой степени до 3-ей степени. Ладонно-подошвенный синдром 1-ой степени не нарушает повседневной активности пациента и проявляется онемением, дизестезиями/парестезиями, покалыванием или покраснением ладоней и/или подошв, дискомфортом. Ладонно-подошвенный синдром 2-ой степени характеризуется болезненным покраснением и отеками кистей и/или стоп, причем вызываемый этими симптомами дискомфорт нарушает повседневную активность пациента. Ладонно-подошвенный синдром 3-ей степени определяется как влажная десквамация, изъязвление, образование пузырей и резкие боли в кистях и/или стопах, а также сильный дискомфорт, делающий невозможными для пациента любые виды повседневной деятельности. При возникновении ладонно-подошвенного синдрома 2-ой или 3-ей степени терапию капецитабином следует прервать до исчезновения симптомов или их уменьшения до 1-ой степени. При возникновении синдрома 3-ей степени последующие дозы капецитабина должны быть уменьшены. Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Мукозиты и диарея | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis | |
| Нейтропения |
Низкий уровень нейтрофилов в крови повышает риск инфекционных осложнений. Пациенты с повышением температуры или подозрением на инфекцию должны быть немедленно обследованы.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia |
|
| Офтальмологические осложнения | Следует наблюдать пациентов на предмет возникновения офтальмологических осложнений, таких как кератит или патология роговицы, особенно в случае наличия нарушений со стороны органа зрения в анамнезе. В случае развития осложнений со стороны органа зрения необходимо назначить соответствующее лечение. | |
| Перфорация желудочно-кишечного тракта | При лечении бевацизумабом повышен риск развития перфорации желудочно-кишечного тракта и желчного пузыря. В некоторых случаях перфорации могут развиваться во время инфузии препарата, однако в большинстве случаев риск развития перфорации сохраняется до 50 дней с момента инициации лечения. Клиническими симптомами могут быть лихорадка, боль в животе, вздутие, отсутствие стула, тошнота, рвота. Терапия должна быть навсегда прекращена у пациентов, у которых развивается перфорация желудочно-кишечного тракта, либо у больных с формированием свища. | |
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Тромбоцитопения |
Снижение нормального уровня функциональных тромбоцитов увеличивает риск кровотечения.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-04A.pdf |
|
| Тромбоэмболические осложнения |
На фоне терапии бевацизумабом могут возникать артериальные и венозные тромбоэмболические осложнения, включая тромбоэмболию легочной артерии, тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения. Пациенты должны быть тщательно обследованы на наличие факторов риска. Пациентам с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений необходима антитромботическая терапия.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism |
|
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Анемия | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/624_1 | |
| Гемолитико-уремический синдром (ГУС) | Терапию оксалиплатином следует прервать при подозрении на гемолитический синдром: гематокрит менее 25%, тромбоциты менее 100 000, креатинин более или равен 135 мкмоль/л. Если подтверждается наличие ГУС, оксалиплатин следует отменить навсегда. | |
| Гипербилирубинемия |
Пациенты с печеночной недостаточностью во время терапии капецитабином должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Влияние нарушения функции печени, не обусловленной метастатическим поражением печени или тяжелой печеночной недостаточностью, на распределение капецитабина неизвестно. Капецитабин может вызвать гипербилирубинемию. Если во время лечения капецитабином отмечается гипербилирубинемия> 3,0 х ВГН или повышение активности «печеночных» аминотрансфераз (АЛТ, ACT)> 2,5 х ВГН, лечение следует прервать.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity |
|
| Дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы (ДПД-синдром) | До начала лечения возможно рассмотреть определение полиморфизмов гена DPYD, ассоциированных с токсичностью фторпиримидинов (стоматит, мукозит, нейтропения, нейротоксичность и диарея). Редкость гомозиготных вариантов данных полиморфизмов не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Если исследование не выполнено перед началом лечения в случае развития тяжелых необъяснимых токсических эффектов необходимо дообследование перед продолжением лечения. | |
| Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии | Неврологическое расстройство, которое может проявляться головной болью, судорогами, вялостью, спутанностью сознания, слепотой и/или другими зрительными и неврологическими нарушениями. Также может возникнуть артериальная гипертензия от легкой до тяжелой степени. | |
| Отсроченные (от нескольких месяцев до нескольких лет) | ||
| Легочная токсичность | Терапию оксалиплатином следует прервать при появлении симптомов, указывающих на фиброз легких, непродуктивного кашля, одышки, тресков, хрипов, гипоксии, тахипноэ или рентгенологических легочных инфильтратов. При подтверждении фиброза легких оксалиплатин следует отменить. | |
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Фатеева Анастасия Валерьевна | заведующая ЦАОП, врач - онколог, химиотерапевт, аспирант кафедры общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России | ГБУЗ Московской области «Химкинская клиническая больница», г. Москва |
| Феоктистова Полина Сергеевна | к. м. н., врач-онколог, заведующий химиотерапевтическим отделением №1 | ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва |
| Федянин Михаил Юрьевич | д. м. н., профессор, руководитель службы химиотерапевтического лечения | ГБУЗ "ММКЦ "Коммунарка" ДЗМ", г. Москва |