| День 1, 8, 15 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Дексаметазон | 8 мг (перорально или в/в), развести на 50–100 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить за 30 минут до химиотерапии, при внутривенном введении в течение 15 минут |
| Ондансетрон 4 | 8 мг (перорально или в/в), развести на 50-100 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить за 30 минут до химиотерапии, при внутривенном введении в течение 15 минут |
| Паклитаксел+Альбумин 2 1 5 | 125 мг/м2 (в/в инфузия) | Вводить в течение 30 минут |
| Гемцитабин 3 2 | 1000 мг/м2 (в/в инфузия), развести в 250 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить в течение 30 минут |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется внутривенный катетер или устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Уровни редукции доз препаратов |
Паклитаксел+Альбумин: 1. полная доза = 125 мг/м2 2. 1-й дозовый уровень редукции = 100 мг/м2 (20%) 3. 2-й дозовый уровень редукции = 75 мг/м2 (40%) 4. если требуется дополнительное снижение дозы - прекратить лечение Гемцитабин: 1. полная доза = 1000 мг/м2 2. 1-й дозовый уровень редукции = 800 мг/м2 (20%) 3. 2-й дозовый уровень редукции = 600 мг/м2 (40%) 4. если требуется дополнительное снижение дозы - прекратить лечение |
| Эметогенность низкая (рвота у 10–30%) | Возможно проведение противоопухолевой лекарственной терапии без специальной профилактики тошноты и рвоты с последующим подбором индивидуальной противорвотной терапии при возникновении тошноты/рвоты на фоне лечения. Для этого следует использовать только один из препаратов: дексаметазон, антагонист 5-HT3-рецепторов или антагонист рецепторов допамина (например, метоклопрамид). |
| Инфузионные реакции | С введением nab-паклитаксела и гемцитабина связан низкий риск инфузионных реакций. Не рекомендуется применять nab-паклитаксел у пациентов с гиперчувствительностью к альбумину. |
| Мониторинг исследований |
Перед первым курсом требуется выполнить клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови (глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, мочевина), коагулограмму, общий анализ мочи, рассчитать СКФ, выполнить ЭКГ. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей 1 раз в месяц, кроме коагулограммы (контроль коагулограммы выполняется по клиническим показаниям), перед 8-м и 15-м днями введения - только клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой. Контроль ЭКГ осуществляется 1 раз в 3 месяца. |
| Гематологическая токсичность | |
| Абсолютное число нейтрофилов x 10^9/л | |
| <1.5 | Перед днем №1: отложить лечение на 1 неделю до достижения АЧН ≥1.5 x 10^9 /л |
| ≥1 (день №8 и №15, если дозы 8-го дня не редуцировались) | Лечение продолжается без редукций доз |
| ≥1 (день №15, если доза в день №8 была редуцирована или пропущена) |
Если доза была редуцирована: вновь использовать препараты в дозах дня 1-го затем ввести колониестимулирующий фактор или ввести препараты в дозах, как и в день 8-й Если доза была пропущена: вновь использовать препараты в дозах дня 1-го, затем ввести колониестимулирующий фактор или понизить дозы препаратов на один уровень от доз дня 1-го |
| ≥0.5 - <1 (день №8 и день №15, если дозы 8-го дня редуцировались и/или не редуцировались) |
День №8: редукция доз на 1 ступень День №15 (если дозы 8-го дня не редуцировались): ввести препараты в дозе, предназначенной для дня 8-го, затем ввести колониестимулирующий фактор или понизить дозу препаратов на один уровень от дозы дня 8-го День №15 (если дозы 8-го дня редуцировались): ввести препараты в дозе, предназначенной для дня 8-го, затем внести колониестимулирующий фактор или понизить дозу препаратов на один уровень от дозы дня 8-го День №15 (если 8-й день был пропущен): понизить дозы препаратов на один уровень, затем ввести колониестимулирующий фактор или понизить дозы препаратов на 2 уровня от доз дня 1-го |
| ≥0.5 - <1 (день №15, если доза в день №8 была пропущена) | Продолжить лечение с дозировками 8-го дня с последующей профилактикой Г-КСФ или редуцировать дозу на 1 дозовый уровень редукции, начиная с дозы 8-го дня. Если доза 8-го дня была ранее редуцирована, то доза снижается до 2-го уровня редукции доз. |
| <0.5 и/или фебрильная нейтропения | Приостановка терапии. После выздоровления и достижения АЧН ≥1.5 рассмотреть увеличение количества инъекций филграстима и/или увеличение интервала между курсами. В случае повторного эпизода – редукция дозы на 50% или отмена терапии (рекомендуем рассмотреть назначение филграстима в дозировке 300 мкг в течении 5-7 дней после введения nab-паклитаксела) |
| Тромбоциты x 10^9/л | |
| <75 | Отложить лечение до достижения уровня тромбоцитов ≥100 |
| ≥ 50 - <75 (день №8, день №15) |
День №8: редукция доз на 1 дозовый уровень редукции День №15 (если дозы 8-го дня не менялись или были редуцированы): продолжить лечение с дозировками 8-го дня или редуцировать дозы на 1 дозовый уровень редукции (или на 2, если ранее дозы были снижены) День №15 (если доза в день №8 была пропущена): редукция дозы на 1 дозовый уровень редукции в день №1 или редукция дозы на 2 дозовый уровень редукции в день №15 |
| <50 (день №8, №15) | Временная отмена терапии до достижения тромбоцитов ≥100 (для дня №1) или ≥75 (для дней №8 или №15) |
| ≥75 (день №15, если доза на 8 день была редуцирована или пропущена) | Вновь использовать препараты в дозах дня 1-го или ввести препараты в дозах, как и в день 8-й |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Гемцитабин |
| ≥60 | Полная доза |
| ≥30 до <60 | Полная доза |
| <30 | Полная доза |
| Заместительная почечная терапия | Корректировки дозы не требуется, рекомендовано начать ЗПТ через 6-12 часов после назначения препарата |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Паклитаксел+Альбумин |
| ≥60 | Полная доза |
| ≥30 до <60 | Полная доза |
| <30 | Недостаточно данных; скорее всего корректировки дозы не требуется |
| Заместительная почечная терапия | Недостаточно данных; скорее всего корректировки дозы не требуется |
| Печеночная недостаточность | |
| Билирубин и/или АЛТ/АСТ | Гемцитабин |
| Билирубин<27 мкмоль/л | Редукция дозы не требуется |
| Билирубин> 27 мкмоль/л | Начать лечение с 800 мг/м2 |
| Билирубин и/или АЛТ/АСТ | Паклитаксел+Альбумин |
| Билирубин ≤1.5 x ВГН, АЛТ/АСТ ≤2.5 х ВГН |
Редукция дозы не требуется У пациентов с исходными метастазами в печени при АСТ/АЛТ ≤5 - редукция дозы не требуется |
| Билирубин >1.5 x ВГН, АЛТ/АСТ >5 х ВГН | Отмена терапии |
| Диарея | |
| 1 степень (увеличение частоты стула до 2-3 раз в день, при наличии колостомы - небольшое увеличение эпизодов жидкого, водянистого отделяемого) | Поддерживать стандартный дозовый уровень препаратов |
| 2 степень (увеличение частоты стула до 4-6 раз в день, либо эпизоды стула ночью, при наличии колостомы - умеренное увеличение эпизодов жидкого, водянистого отделяемого) | Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу для последующих курсов следующим образом: паклитаксел + альбумин - 100 мг/м2 (20%); гемцитабин 800 мг/м2 (20%) |
| 3 степень (увеличение частоты стула до 7-9 раз в день, либо недержание, нарушение всасывания, при наличии колостомы значительное увеличение эпизодов жидкого, водянистого отделяемого) | Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и редуцировать дозу в последующих курсах следующим образом: паклитаксел + альбумин - 75 (40%) мг/м2; гемцитабин 600 мг/м2(40%) |
| 4 степень (увеличение частоты стула более 10 раз в день, при наличии колостомы - обильный жидкий стул с патологическими примесями кровь, слизь, обезвоживаение) | Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, после разрешения лечение может быть возобновлено, но в редуцированных дозах: паклитаксел + альбумин - 75 (40%) мг/м2; гемцитабин 600 мг/м2(40%) |
| Периферическая нейропатия | |
| Степень 1 (кратковременная нейропатия, которая проходит, не влияет на выполнение функций, не влияет на повседневную активность) | Редукция дозы паклитаксела + альбумина не требуется |
| Степень 2 (симптомная нейропатия, без функциональных нарушений), которая присутствует в начале следующего цикла | Редукция дозы паклитаксела + альбумина не требуется |
| Степень 3 (симптомная нейропатия с функциональными нарушениями, нарушающими способность пациента к самообслуживанию/рутинной работе и т. д.) | Отложить очередное введение до снижения токсичности до ≤1 степени и возобновите со снижением дозы до 100 мг/м2. Если нейропатия не снижается, то отмените терапию паклитакселом + альбумином |
| Степень 4 (утрачена способность к самостоятельному передвижению и обслуживанию) | Отмена паклитаксела + альбумина |
| Мукозиты | |
| 2 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозу для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: лечение продолжается без редукции доз 2 эпизод: снижение дозы паклитаксела + альбумина - 100 мг/м2 (20%) 3 эпизод: снижение дозы паклитаксела + альбумина - 75 мг/м2 (40%) 4 эпизод: отмена паклитаксела + альбумина |
| 3 или 4 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозу для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод: снижение дозы паклитаксела + альбумина - 75 мг/м2 (20%) 2 эпизод: отмена паклитаксела + альбумина |
| Другие тяжелые НЯ | |
| Пневмонит или гемолитико-уремический синдром | Отмена терапии при любой степени токсичности |
| Гемцитабин | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Варфарин | Усиливает антикоагулянтный эффект | Требуется контроль МНО и титрование дозы варфарина под контролем специалиста, назначившего препарат |
| Нефротоксичные препараты (например, аминогликозиды, амфотерицин, контрастное вещество, фуросемид, НПВП) | Усиливает нефротоксичность | Избегайте комбинирования или контролируйте токсичность гемцитабина. Рекомендуем обсудить клиническую ситуацию с консультантом-специалистом, назначившим препарат, вызывающий взаимодействие. По возможности необходимо отменить сопутствующую терапию или редуцировать её дозы с учётом пользы и риска для пациента. |
| Паклитаксел+Альбумин | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Ингибиторы CYP3A4 (например, апрепитанты, азольные противогрибковые препараты, кларитромицин, эритромицин, грейпфрутовый сок, ритонавир и т.д.) | Возможна повышенная токсичность паклитаксела + альбумина из-за снижения клиренса | Мониторинг токсичности паклитаксела + альбумина |
| Индукторы CYP3A4 (например, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитон, рифампицин, зверобой и т.д.) | Возможно снижение эффективности паклитаксела + альбумина из-за увеличения клиренса | Мониторинг снижения клинического ответа на паклитаксел + альбумин |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции |
Анафилаксия и реакции, связанные с инфузией.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Экстравазация |
Непреднамеренное попадание лекарственного средства из кровеносного сосуда в окружающие мягкие ткани, что может привести к их некрозу.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs |
|
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Нейтропения |
Низкий уровень нейтрофилов в крови повышает риск инфекционных осложнений. Пациенты с повышением температуры или подозрением на инфекцию должны быть немедленно обследованы. Анализ данных фармакокинетического/фармакодииамического моделирования для 125 пациентов с распространенными сoлидными опухолями показывает, что риск развития нейтропении во время двух первых циклов терапии может быть выше у пациентов в возрасте 65 лет и старше. В связи с чем рекомендуем не пропускать еженедельный мониторинг клинического анализа крови у данной когорте пациентов. Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia |
|
| Тромбоцитопения |
Снижение нормального уровня функциональных тромбоцитов увеличивает риск кровотечения.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-04A.pdf |
|
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Алопеция | Выпадение волос может происходить со всех участков тела. Пациенты также могут испытывать легкий или умеренный дискомфорт в волосяных фолликулах. | |
| Анемия | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/624_1 | |
| Гемолитико-уремический синдром (ГУС) | Терапию гемцитабином следует прервать при подозрении на гемолитический синдром: гематокрит менее 25%, тромбоциты менее 100 000, креатинин более или равен 135 мкмоль/л. Если подтверждается наличие ГУС, гемцитабин следует отменить навсегда. | |
| Кожная токсичность |
Кожная токсичность является относительно частым осложнением паклитаксела + альбумина. Наиболее часто она проявляется повреждением ногтей, зудом, сухостью кожи, эритемой, поражением ногтевых пластин (изменения пигментации или обесцвечивание ногтевого ложа), онихолизисом (отслоением ногтей), гиперпигментацией кожи, изменением ногтей. При возникновении кожной токсичности 2-3 степени рекомендуется снизить дозы препаратов на 1 уровень или прекратить терапию, если токсичность сохраняется.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Периферическая нейропатия |
При лечении препаратом паклитаксел + альбумин часто развивается сенсорная нейропатия, хотя ее тяжелые формы диагностируются нечасто. В случае сенсорной нейропатии 1-й или 2-й степени тяжести, как правило, не требуется снижение дозы препарата. При развитии выраженной сенсорной нейропатии (3-й степени тяжести) на фоне монотерапии препаратом паклитаксел + абраксан следует приостановить лечение до облегчения симптомов до 1-й — 2-й степени и снизить дозу препарата паклитаксел + абраксан при проведении всех последующих курсов. При развитии сенсорной нейропатии ≥3-й степени на фоне комбинированной терапии препаратом паклитаксел + абраксан и гемцитабином необходимо отложить введение препарата паклитаксела + абраксана, продолжив терапию гемцитабином в неизменной дозе. Терапию препаратом паклитаксел + абраксан в сниженной дозе возобновляют после уменьшения выраженности периферической нейропатии до 0 или 1-й степени.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication |
|
| Печеночная токсичность |
Токсичность паклитаксела + альбумина и гемцитабина может повышаться при применении данного режима у пациентов с печеночной недостаточностью. Поэтому применение данного режима у пациентов с повышением билирубина и/или АЛТ/АСТ должно применяться с осторожностью или полностью прекращено.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=hepatotoxicity |
|
| Отсроченные (от нескольких месяцев до нескольких лет) | ||
| Кардиотоксичность |
В редких случаях сообщалось о кардиотоксичности у пациентов, получавших паклитаксел + альбумин, также о тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях (3%), включая боль в груди, остановку сердца, суправентрикулярную тахикардию, отеки, тромбоз, легочную тромбоэмболию и гипертензию. При наличии кардиологических симптомов рекомендуется отменить терапию и направить пациента на консультацию к кардиологу cito!
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Пневмонит | Описаны случаи развития пневмонита при терапии гемцитабином. При подозрении на пневмонит рекомендуется отменить терапию гемцитабином навсегда. | |
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Феоктистова Полина Сергеевна | к. м. н., врач-онколог, заведующий химиотерапевтическим отделением №1 | ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва |
| Федянин Михаил Юрьевич | д. м. н., профессор, руководитель службы химиотерапевтического лечения | ГБУЗ "ММКЦ "Коммунарка" ДЗМ", г. Москва |
| Покатаев Илья Анатольевич | д.м.н., врач - онколог, руководитель службы химиотерапевтического лечения | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина, г. Москва |
| Болотина Лариса Владимировна | д.м.н., доцент РАН, заведующая отделением химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала | ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, г. Млсква |