| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Ондансетрон 1 | 8 мг (перорально или внутривенно), при внутривенном введении развести в 100–250 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить за 30 минут до химиотерапии, при внутривенном введении в течение 15 минут |
| Кальция фолинат 2 | 400 мг/м2 (в/в инфузия), развести в 250 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить в течение 120 минут |
| Фторурацил 3 | 400 мг/м2 | Вводить медленно струйно |
| Фторурацил 3 | 2400 мг/м2 (в/в инфузия), развести в растворе натрия хлорида 0,9% | Вводить через помпу (либо инфузомат): 46-часовая инфузия |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Эметогенность низкая (рвота у 10–30%) | Предлагаемые по умолчанию противорвотные препараты были добавлены в схему лечения и могут быть заменены на усмотрение лечащего врача. Возможно использование метоклопрамида. |
| Кардиотоксичность |
Ассоциирована с применением 5 - фторурацила и представлена ишемией миокарда (в том числе бессимптомной) у 4 - 6 % пациентов. 1. Всем пациентам перед началом терапии рекомендовано оценить общий риск ССЗ в соответствии с текущими рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике Российского и/или Европейского общества кардиологов с использованием шкалы SCORE HeartScore. 2. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей перед каждым новым курсом. |
| Мониторинг исследований | Перед первым курсом необходимо выполнить: клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, рассчитать СКФ, ЭКГ. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей перед каждым новым курсом (за исключением ЭКГ, при отсутствии иных рекомендаций кардиолога рекомендуемая частота выполнения ЭКГ - каждые 3 месяца). Оценка гематологических показателей и их отклонений проводится на 14-й день курса. |
| Гематологическая токсичность | |
| Абсолютное число нейтрофилов x 10^9/л | |
| 1.0-1.49 | Продолжение терапии в полных дозах |
| от 0,5 до < 1,0 |
Отложить лечение до восстановления АЧН >1.0 х 10^9/л с еженедельным контролем клинического анализа крови. При повышении АЧН в течении 2-х недель >1.0 поддерживайте в дальнейшем полную. При восстановлении АЧН в сроки 2-4 недели, рассмотрите в последующих циклах редукцию дозы болюса до 320 мг/м2, помпы/инфузии до 2000 мг/м2. |
| <0,5 | Отложить лечение до восстановления АЧН >1.0, в дальнейшем отменить болюс и редуцировать помпу/инфузию до 2000 мг/м2. |
| Фебрильная нейтропения | Отложить лечение до восстановления АЧН > 1.0, в дальнейшем отменить болюс и редуцировать помпу/инфузию до 2000 мг/м2. При необходимости рассмотреть вопрос о применении Г-КСФ для последующих курсов. |
| Тромбоциты x 10^9/л | |
| 50–74.9 | Если пациент клинически в клинически здоров, при тщательном мотниторинге анализов рассмотреть вариант продолжения терапии в полных дозах. У соматически отягощенных больных рассмотреть вариант продолжения лечения после восстановления с сохранением полной дозы фторурацила. |
| 10–49.9 | Отложить лечение до восстановления, в дальнейшем поддерживать полную дозу фторурацила. |
| <10 | Отложить лечение до восстановления, в дальнейшем отменить болюс и редуцировать помпу/инфузию до 2000 мг/м2. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Фторурацил |
| ≥ 60 | Полная доза |
| 45–59 | Полная доза |
| 30–44 | Полная доза |
| 15–29 |
Возможно применение дозы 100% Либо рассмотреть редукцию дозы на 25% Повышенный риск гематологической токсичности В рамках данного протокола недостаточно информации, необходимо использовать с осторожностью |
| <15 (без заместительной почечной терапии) |
Возможно применение дозы 100% Либо рассмотреть редукцию дозы на 25% Повышенный риск гематологической токсичности В рамках данного протокола недостаточно информации, необходимо использовать с осторожностью. Однако в других руководствах указано об отсутствии необходимости редукции дозы препарата в зависимости от СКФ. |
| Заместительная почечная терапия | Нет данных о необходимости редукции дозы |
| Печеночная недостаточность | |
| Билирубин и/или АЛТ/АСТ - 1.5 - 3хВГН | Снижение доз препаратов не требуется |
| Билирубин и/или АЛТ/АСТ - 3 - 5хВГН | Снизить дозу фторурацила болюс до 320 мг/м2, помпу/инфузию до 2000 мг/м2. |
| Билирубин и/или АЛТ/АСТ > 5хВГН | Отменить болюс, снизить дозу помпы/инфузии до 1200 мг/м2. |
| Мукозиты | |
| Степень 2 |
Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу в последующих курсах следующим образом: 1 эпизод – 100% 2 эпизод – снизить дозу 5-ФУ на 25% 3 эпизод - снизить дозу 5-ФУ на 50% 4 эпизод – отменить лечение |
| Степень 3 |
Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу в последующих курсах следующим образом: 1 эпизод – снизить дозу 5-ФУ на 25% 2 эпизод - снизить дозу 5-ФУ на 50% 3 эпизод – отменить лечение |
| Степень 4 |
Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу в последующих курсах следующим образом: 1 эпизод - снизить дозу 5-ФУ на 50% 2 эпизод – отменить лечение |
| Ладонно-подошвенный синдром | |
| Степень 2 |
Отложить лечение до тех пор, пока стоматит не достигнет 1 степени или менее, и уменьшите дозу в последующих циклах следующим образом: 1 эпизод: снизить дозу 5-ФУ на 50% 2 эпизод: отмена 5-ФУ |
| Степень 3-4 | Снизить дозу 5-ФУ на 50 % либо рассмотреть возможность отказа от фторурацила |
| Диарея | |
| 2 степень |
Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу в последующих курсах следующим образом: 1 эпизод – 100% 2 эпизод – редуцировать 5-ФУ на 25% 3 эпизод - редуцировать 5-ФУ на 50% 4 эпизод – отменить лечение |
| 3 степень |
Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу в последующих курсах следующим образом: 1 эпизод – редуцировать 5-ФУ на 25% 2 эпизод – редуцировать 5-ФУ на 50 % 3 эпизод - отменить лечение |
| 4 степень |
Отложить лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до степени 1 или ниже, и уменьшить дозу в последующих курсах следующим образом: 1 эпизод – редуцировать редуцировать 5-ФУ на 50 % 2 эпизод –отменить лечение |
| Фторурацил | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Бривудин, соривудин | 5-фторурацил противопоказан в комбинации с бривудином, соривудином и их аналогами, поскольку они являются сильными ингибиторами фермента DPD, метаболизирующего 5-фторурацил. | Возможно возникновение DPD синдрома. |
| Варфарин | 5-фторурацил усиливает антикоагулянтный эффект варфарина | Сообщалось о значительном повышении протромбинового времени и МНО у пациентов, принимающих варфарин после начала терапии 5-фторурацилом. |
| Кальция фолинат | Повышает токсичность фторурацила за счет стабилизации связи с тимидилатсинтетазой (фолиевая кислота является предшественником фолиновой кислоты/лейковорина). | Механизм действия заключается в усилении действия фторурацила, за счет повышения связывания 5-фторурацила с ферментом-мишенью тимидилатсинтетазой. Возможно уменьшение дозы кальция фолината до фиксированной - 50 мг в 1 день, или же, например, при дефектуре, препарат может быть исключен из режима терапии, без значимого влияния на эффективность и переносимость. |
| Метронидазол, тинидазол | Повышает токсичность фторурацила из-за снижения клиренса | Избегайте сочетания или контролируйте токсичность фторурацила. |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции |
Анафилаксия и реакции, связанные с инфузией.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Экстравазация |
Непреднамеренное попадание лекарственного средства из кровеносного сосуда в окружающие мягкие ткани, что может привести к их некрозу.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=extravasation_antitumor_drugs |
|
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Ладонно-подошвенный синдром |
Двусторонняя эритема, болезненность, боль, отек, покалывание, онемение, зуд, сухая сыпь или влажное шелушение и изъязвление ладоней и подошв.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Мукозиты и диарея |
Пациенты, получающие фторурацил, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет диареи и получать соответствующее лечение. Как только появится первый эпизод диареи, пациент должен начать пить больше жидкости, содержащих электролиты, и немедленно начать соответствующую противодиарейную терапию. Рекомендуемая в настоящее время противодиарейная терапия - лоперамид (4 мг в первый прием, затем по 2 мг каждые 2 часа). Эта терапия должна продолжаться в течение 12 часов после последнего жидкого стула и не должна меняться. Ни в коем случае не следует назначать лоперамид в таких дозах более 48 часов подряд, из-за риска паралитического илеуса, а также менее чем на 12 часов.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis |
|
| Нейтропения | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia | |
| Тромбоцитопения |
Снижение нормального уровня функциональных тромбоцитов увеличивает риск кровотечения. Необходимо отложить начало нового курса до восстановления уровня тромбоцитов или редуцировать дозу при необходимости.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-04A.pdf |
|
| Фоточувствительность | Повышенная чувствительность к ультрафиолетовому (УФ) излучению, приводящая к сильной реакции, напоминающей солнечный ожог, сопровождающейся ощущением жжения и крапивницей. | |
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Алопеция | Выпадение волос может происходить со всех участков тела. Пациенты также могут испытывать легкий или умеренный дискомфорт в волосяных фолликулах. | |
| Анемия | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/624_1 | |
| Дефицит дигидропиримидиндегидрогеназы (ДПД-синдром) | До начала лечения возможно рассмотреть определение полиморфизмов гена DPYD, ассоциированных с токсичностью фторпиримидинов (стоматит, мукозит, нейтропения, нейротоксичность и диарея). Редкость гомозиготных вариантов данных полиморфизмов не позволяет назначать данный анализ в рутинной практике всем пациентам. Если исследование не выполнено перед началом лечения в случае развития тяжелых необъяснимых токсических эффектов необходимо дообследование перед продолжением лечения. | |
| Изменение ногтей |
Гиперпигментация, паронихия, онихолизис, образование гнойной гранулемы, подногтевая гематома и подногтевой гиперкератоз.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Когнитивные изменения («химический туман») | Когнитивные изменения, характеризуются потерей памяти и забывчивостью. | |
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Феоктистова Полина Сергеевна | к. м. н., врач-онколог, заведующий химиотерапевтическим отделением №1 | ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ, г. Москва |
| Федянин Михаил Юрьевич | д. м. н., профессор, руководитель службы химиотерапевтического лечения | ГБУЗ "ММКЦ "Коммунарка" ДЗМ", г. Москва |