| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Дифенгидрамин 1 4 | 50 мг (в/в болюсно) | Вводить за 30-60 минут до введения авелумаба |
| Парацетамол 1 | 1000 мг (перорально или в/в капельно) | Вводить за 30-60 минут до введения авелумаба |
| Авелумаб 2 3 | 800 мг (в/в инфузия), развести в 250 мл 0.9% натрия хлорида | Вводить 60 минут |
| 0,9% раствор натрия хлорида | 50 мл (в/в струйно) | Ввести после авелумаба для промывки системы |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется внутривенный катетер или устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Эметогенность минимальная (рвота <10% больных) | Рутинное применение противорвотных средств не показано в виду низкой эметогенности авелумаба. При появлении тошноты/рвоты рассмотреть возможность применение противорвотных препаратов. При вторичной антиэметогенной профилактике учесть риск удлинения интервала QT при применении ондансетрона, метоклопрамида. |
| Инфузионные реакции |
У пациентов, получавших авелумаб, были зарегистрированы инфузионные реакции, часть из которых были тяжелыми. Поэтому первые 4 введения необходимо проводить с премедикацией блокаторами гистаминовых Н1-рецепторов (дифенгидрамин) и парацетамолом. У пациентов следует контролировать появление симптомов и признаков развития инфузионных реакций, в т.ч. повышение температуры тела, озноб, покраснение кожи, снижение АД, появление одышки, свистящего дыхания, боль в спине, боль в животе и сыпь. При развитии инфузионных реакций 3-й и 4-й степени тяжести следует прекратить инфузию и отменить авелумаб. При развитии инфузионных реакций 1-й степени тяжести необходимо уменьшить скорость инфузии на 50%. У пациентов с инфузионными реакциями 2-й степени тяжести инфузию следует временно приостановить до снижения выраженности реакции до 1-й степени тяжести или ее разрешения. После этого инфузию следует возобновить, но скорость ее уменьшить на 50%. В случае рецидива инфузионных реакций 1-й или 2-й степени тяжести пациент может продолжать получать авелумаб под тщательным наблюдением после коррекции скорости инфузии и проведения премедикации с помощью антигистаминных ЛС и парацетамола. В клинических исследованиях у 98,6% пациентов с инфузионными реакциями первая реакция развилась в течение первых 4 инфузий, из них 2,7% реакций были ≥3-й степени тяжести. У остальных 1,4% пациентов инфузионные реакции возникали после первых 4 инфузий и были 1-й или 2-й степени тяжести. |
| Иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ) |
Рекомендуется определение потенциальных рисков развития иоНЯ до начала иммунотерапии. Дальнейшую оценку клинических данных с целью выявления иоНЯ рекомендуется проводить при каждом визите пациента. Перед каждым введением/циклом лечения рекомендуется проводить обследование (при проведении дискретного лечения — введение препаратов 1 раз в несколько недель либо циклами терапии). При непрерывном лечении или в процессе терапии частоту мониторинга рекомендовано соотносить с риском возникновения НЯ. Подробнее об иммуноопосредованных нежелательных явлениях отражено в практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events |
| Мониторинг исследований |
Перед началом лечения рекомендуется провести обследования: клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, рассчитать СКФ, ЭКГ, общий анализ мочи, а также исследования на гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию; при наличии обоснованных подозрений или факторов риска поражения отдельных органов и систем рекомендуется расширить перечень оцениваемых лабораторных показателей с включением одного или нескольких из следующих показателей: альбумин, ЩФ, амилаза, электролиты (калий, натрий, кальций), липаза, мочевина, мочевая кислота, креатинфосфокиназа, тропонин, С-реактивный белок. В дальнейшем перед каждым курсом требуется мониторировать клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму по показаниям, контролировать СКФ. Контроль уровня гормонов ТТГ - каждые 3 месяца, КТ ОГП - 1 раз в 3 месяца. Иные обследования выполняются по показаниям. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Авелумаб |
| > 30 | Полная доза |
| <30 | Имеются ограниченные клинические данные применения авелумаба при тяжелой почечной недостаточности, рекомендуем применять с осторожностью |
| Инфузионные реакции | |
| 1 степень | Уменьшите скорость инфузии на 50% |
| 3-4 степень | Отмена терапии |
| 2 степень | Приостановить инфузию до тех пор пока реакция не снизится до 0-1 степени. Возобновите инфузию с уменьшением скорости введения на 50% |
| Иммуноопосредованный гепатит | |
| АСТ/АЛТ >3-5 х ВГН или общий билирубин >1.5-3 х ВГН |
Отложить лечение до тех пор пока токсичность не снизится до 0-1 степени. Возобновить лечение в прежних дозах. Если токсичность не проходит до 0–1 степени в течение 12 недель и более после последней дозы авелумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием авелумаба следует прекратить навсегда. |
| АСТ/АЛТ >5 х ВГН или общий билирубин >3 х ВГН | Отмена терапии авелумабом |
| Иммуноопосредованный колит | |
| 2-3 степень колита или диареи |
Отложить начало лечения до снижения токсичности до 0-1 степени. При необходимости назначить ГКС. Если токсичность не проходит до 0–1 степени в течение 12 недель и более после последней дозы авелумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием авелумаба следует прекратить навсегда. |
| 4 степень колита или диареи или рецидивирующий колит или диарея 3 степени | Отмена терапии авелумабом |
| Эндокринопатии | |
| Симптоматическая эндокринопатия 3 или 4 степени (гипотириоз, гипертиреоз, гипофизит), недостаточность коры надпочечников 3-4 степени, диабет 3-4 степени тяжести | Приостановить лечение до исчезновения симптомов и купирования нежелательных реакций. Возобновить лечение только при условии продолжения гормонозаместительной терапии до появления симптомов нежелательных реакций. В случае рецидива симптомов, несмотря на гормонозаместительную терапию, до 3 или 4 степени - отмена авелумаба. |
| Нефриты | |
| Креатинин >1.5-6 х ВГН |
Приостановить начало лечения до снижения токсичности до 0-1 степени. При необходимости назначить ГКС. Возобновить лечение в прежних дозах. Если токсичность не проходит до 0–1 степени в течение 12 недель и более после последней дозы авелумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием авелумаба следует прекратить навсегда. |
| Креатинин >6 х ВГН | Отмена терапии авелумабом |
| Кожная токсичность | |
| 3 степень |
Приостановить начало лечения до снижения токсичности до 0-1 степени. Если токсичность не проходит до 0–1 степени в течение 12 недель и более после последней дозы авелумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием авелумаба следует прекратить навсегда. |
| 4 степень или рецидивирующая кожная токсичность 3 степени | Отмена терапии авелумабом |
| Другие иммуноопосредованные реакции | |
| Миокардит, синдром Гийена-Барре, энцефалит, синдром Стивенса-Джонсона, миастения |
Отмена терапии авелумабом. Однако согласно других источников, при развитии токсичности 2-3 степени, возможно отложить лечение авелумабом до снижения токсичности до 0-1 степени. При необходимости назначить ГКС. Если иоНЯ купируется в течение 12 недель и дозы ГКС <10 мг в сутки (преднизолон), то возможно возобновить лечение. В случае рецидивов иоНЯ 3 степени или развития иоНЯ 4 степени - отмена терапии авелумабом навсегда. |
| Пневмонит | |
| 2 степень |
Приостановить лечение до исчезновения клинических симптомов, положительной рентгенологической картины и купирования нежелательных реакций ГКС. Если токсичность не проходит до 0–1 в течение 12 недель и более, или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием авелумаба следует прекратить навсегда. |
| 3-4 степень | Отмена авелумаба |
| Авелумаб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Для авелумаба отсутствуют какие-либо клинические взаимодействия с апиксабаном, преднизолоном и дексаметазоном | - | - |
| Эфгартигимод альфа (Vyvgart) — лекарственное средство, используемое для лечения миастении | Снижает эффективность авелумаба | Не рекомендуется совместное применение указанных препаратов |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции |
Анафилаксия и реакции, связанные с инфузией.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Иммуноопосредованные нежелательные явления (иоНЯ) | ||
| Иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ) |
иоНЯ могут быть разделены по времени их возникновения на острые (возникают в процессе лечения ингибиторами контрольных точек и сохраняются менее 12 недель), хронические (возникают на фоне лечения и сохраняются в течение ≥ 12 недель) и отсроченные (возникают от 12 месяцев после прекращения иммунотерапии.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events |
|
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Исраелян Эдгар Рудикович | врач-онколог | НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина |
| Волкова Мария Игоревна | д. м. н., профессор, врач-онколог, онкоуролог | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина |
| Стативко Олеся Алексеевна | врач-онколог, заведующий химиотерапевтическим отделением №4 | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина |
| Покатаев Илья Анатольевич | д.м.н., врач - онколог, руководитель службы химиотерапевтического лечения | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина, Москва |