| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Пембролизумаб 4 3 1 2 | 200 мг (в/в инфузия), развести в 100 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить в течение 30 минут |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется внутривенный катетер или устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Эметогенность минимальная (рвота <10% больных) | Рутинное применение противорвотных средств не показано в виду низкой эметогенности пембролизумаба. При появлении тошноты/рвоты рассмотреть возможность применение противорвотных препаратов. |
| Инфузионные реакции | С введением пембролизумаба связан низкий риск инфузионных реакций. |
| Иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ) |
Рекомендуется определение потенциальных рисков развития иНЯ до начала иммунотерапии. Дальнейшую оценку клинических данных с целью выявления иНЯ рекомендуется проводить при каждом визите пациента. Перед каждым введением/циклом лечения рекомендуется проводить обследование (при проведении дискретного лечения — введение препаратов 1 раз в несколько недель либо циклами терапии). При непрерывном лечении или в процессе терапии частоту мониторинга рекомендовано соотносить с риском возникновения НЯ. Подробнее об иммуноопосредованных нежелательных явлениях отражено в практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events |
| Мониторинг исследований |
Перед началом лечения рекомендуется провести обследования: клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, рассчитать СКФ, ЭКГ, общий анализ мочи; при наличии обоснованных подозрений или факторов риска поражения отдельных органов и систем рекомендуется расширить перечень оцениваемых лабораторных показателей с включением одного или нескольких из следующих показателей: альбумин, ЩФ, амилаза, электролиты (калий, натрий, кальций), липаза, мочевина, мочевая кислота, креатинфосфокиназа, тропонин, С-реактивный белок. В дальнейшем перед каждым курсом требуется мониторировать клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, контролировать СКФ. Контроль уровня гормонов ТТГ - каждые 3 месяца, КТ ОГП - 1 раз в 3 месяца. Иные обследования выполняются по показаниям. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Пембролизумаб |
| ≥ 60 | Полная доза |
| 45 - 59 | Полная доза |
| 30 - 44 | Полная доза |
| 15 - 29 | Полная доза |
| <15 (без заместительной почечной терапии и/или гемодиализ) |
Нет данных о возможности применения при тяжелой почечной недостаточности без гемодиализа. Для пациентов, находящихся на гемодиализе, редукция доз не требуется. |
| Печеночная недостаточность | |
| рассматривается иммуноопосредованный гепатит на фоне пембролизумаба | Пембролизумаб |
| АСТ/АЛТ> 3 - 5 х ВГН или билирубин> 1.5–3 х ВГН | Отложить начало лечения пембролизумабом до снижения токсиччности до 0–1 степени. Если токсичность не проходит до 0–1 в течение 12 недель после последней дозы пембролизумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием пембролизумаба следует прекратить навсегда. |
| АСТ/АЛТ> 5 х ВГН или билирубин> 3 х ВГН | Прекратить лечение |
| В случае метастазирования в печень с исходным повышением АСТ или АЛТ от 3–5 х ВГН, гепатита с увеличением АСТ или АЛТ на ≥ 50% и продолжительностью ≥ 1 недели | Прекратить лечение |
| Пневмонит (иНЯ пембролизумаба) | |
| 2 степень | Отложить начало лечения пембролизумабом до разрешения пневмонита до 0–1 степени. Если токсичность не проходит до 0–1 в течение 12 недель после последней дозы пембролизумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием пембролизумаба следует прекратить навсегда. |
| 3–4 степень | Отмена пембролизумаба |
| Колит (иНЯ пембролизумаба) | |
| 2–3 степень | Отложить начало лечения пембролизумабом до разрешения колита до 0–1 степени. Если токсичность не проходит до степени 0–1 в течение 12 недель после последней дозы пембролизумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием пембролизумаба следует прекратить навсегда. |
| 4 степень | Отмена пембролизумаба |
| Нефрит (иНЯ пембролизумаба) | |
| 2 степень с увеличением креатинина от> 1.5 до ≤ 3 х ВГН | Отложить начало лечения пембролизумабом до снижения уровня креатинина. Если токсичность не проходит в течение 12 недель после последней дозы пембролизумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием пембролизумаба следует прекратить навсегда. |
| 3 степень с увеличением креатинина> 3 х ВГН | Отмена пембролизумаба |
| Эндокринопатии (иНЯ пембролизумаба) | |
| Надпочечниковая недостаточность и гипофизит 2 степени | Отложить начало лечения пембролизумабом до наччала заместительной гормональной терапии |
| Надпочечниковая недостаточность 3 или 4 степени или симптоматический гипофизит или сахарный диабет 1 типа, ассоциированный с гипергликемией ≥ степени 3 (глюкоза> 250 мг/дл или > 13,9 ммоль/л) или связанный с кетоацидозом |
Отложить начало лечения пембролизумабом до снижения токсичности до 0-1-2 степени. Если токсичность не проходит в течение 12 недель после последней дозы пембролизумаба или если дозировка кортикостероидов не может быть снижена до ≤ 10 мг преднизолона или его эквивалента в течение 12 недель, прием пембролизумаба следует прекратить навсегда. Для пациентов с эндокринопатией 3 или 4 степени, которая улучшилась до степени 2 или ниже и контролируется с помощью заместительной гормональной терапии, при наличии показаний, может быть рассмотрено продолжение приема пембролизумаба после снижения курса кортикостероидов, если это необходимо. В противном случае лечение следует прекратить. |
| Другие иНЯ пембролизумаба | |
| Кожная токсичность, миокардит, синдром Гийена-Барре, энцефалит, инфузионная реакция 3–4 степени | Отмена пембролизумаба |
| Пембролизумаб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Иммуносупресанты (например, глюкокортикостероды) | Снижение эффективности иммунодепрессантов и пембролизумаба возможно из-за фармакодинамического взаимодействия | Рекомендуется, чтобы пациенты, нуждающиеся в кортикостероидах до начала лечения, получали минимально возможную дозу (предпочтительно не более 10 мг преднизолона или эквивалентного стероида в день). |
| Нефротоксичные препараты (например, аминогликозиды, амфотерицин, НПВС, контраст для Rg-обследований ) | Дополнительная нефротоксичность | Избегание сочетания пембролизумаба с данными препаратами или мониторинг функции почек. |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions | |
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Артралгия и миалгия | Генерализованная боль в суставах и/или скованность и/или мышечные боли, часто усиливающиеся после пробуждения или после длительных периодов бездействия. Возможно рассмотреть вопрос о назначении НПВС при интенсивных болях. При резистентности к НПВС возможно рассмотрение вопроса о назначении прегабалина. | |
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ) | ||
| Иммуноопосредованные нежелательные явления (иНЯ) |
иНЯ могут быть разделены по времени их возникновения на острые (возникают в процессе лечения ингибиторами контрольных точек и сохраняются менее 12 недель), хронические (возникают на фоне лечения и сохраняются в течение ≥ 12 недель) и отсроченные (возникают от 12 месяцев после прекращения иммунотерапии.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=immunerelated_adverse_events |
|
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Фатеева Анастасия Валерьевна | врач – онколог, химиотерапевт | |
| Андросова Александра Валерьевна | к. м. н., врач – онколог, химиотерапевт | СПБ ГБУЗ "Городской клинический онкологический диспансер", г. Санкт-Петербург |
| Стенина Марина Борисовна | д. м. н., профессор, врач-онколог, химиотерапевт | НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, г. Москва |
| Федянин Михаил Юрьевич | д. м. н., профессор, руководитель службы химиотерапевтического лечения | ГБУЗ "ММКЦ "Коммунарка" ДЗМ", г. Москва |
| Покатаев Илья Анатольевич | д.м.н., врач - онколог, руководитель службы химиотерапевтического лечения | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина, Москва |
| Старостин Никита Максимович | врач-онколог, химиотерапевт | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина, г. Москва |
| Исраелян Эдгар Рудикович | врач-онколог | НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, г. Москва |