| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Пертузумаб 4 5 | 840 мг нагрузочная доза, далее 420 мг (в/в инфузия), развести в 250 мл натрия хлорида 0,9%, | Вводить в течение 60 минут нагрузочную дозу, поддерживающую - 30 минут |
| Трастузумаб 1 2 3 | 8 мг/кг (нагрузочная доза), далее 6 мг/кг (в/в инфузия), развести в 250 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить в течение 90 минут нагрузочную дозу, поддерживающую - 30 минут |
| Внутривенные инфузии можно заменить подкожными инъекциями комбинации трастузумаба + пертузумаб | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Пертузумаб 6 | 1200 мг подкожно (нагрузочная доза), далее 600 мг подкожно | Не требует разведения вводить подкожно в левое или правое бедро поочередно в течении 2-5 минут |
| Трастузумаб 6 | 600 мг подкожно | Не требует разведения и нагрузочной дозы, вводить подкожно в левое или правое бедро поочередно в течении 2-5 минут |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется внутривенный катетер или устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Эметогенность минимальная (рвота <10% больных) | Рутинное применение противорвотных средств не показано в виду низкой эметогенности данного режима. При появлении тошноты/рвоты рассмотреть возможность применение противорвотных препаратов. |
| Инфузионные реакции |
При внутривенных инфузиях трастузумаба и пертузумаба могут наблюдаться инфузионные реакции. При подкожной форме трастузумаба - инфузионные реакции не зарегистрированы. Серьезные инфузионные реакции при введении трастузумаба и пертузумаба могут проявляться одышкой, артериальной гипотензией, хрипами в легких, бронхоспазмом, тахикардией, респираторным дистресс-синдромом. При возникновении инфузионной реакции - введение препарата (ов), вызвавших реакцию, необходимо прекратить и начать соответствующую медикаментозную терапию, включая бета-адреностимуляторы, ГКС, ингалции кислорода. В дальнейшем возможно применение премедикации перед введением трастузумаба и пертузумаба (что актуально для поддерживающей терапии) парацетамолом, или дифенгидрамином. Пациентов, которые получают первые инфузии данного режима, рекомендуется наблюдать в течение 60 минут после окончания инфузии. |
| Кардиотоксичность |
Пациенты, получающие анти-HER-2 терапию, подвержены повышенному риску кардиотоксичности, например, бессимптомному снижению фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и застойной сердечной недостаточности (ЗСН). У пациентов с ФВ ЛЖ менее 55% и/или симптомной сердечной недостаточностью следует избегать анти-HER-2 терапии. Одновременная терапия антрациклинами и анти-HER-2 терапии не рекомендуется. Во время лечения трастузумабом и пертузумабом необходимо проводить ежемесячный мониторинг ЭКГ и раз в 3 месяца ЭХО-КГ. |
| Переход с лекарственной формы для внутривенного введения трастузумаба на подкожную и наоборот | Переход пациентов с лекарственной формы трастузумаба для внутривенного введения на подкожную у пациентов с ранним раком молочной железы переносился хорошо. Частота серьезных НЯ, НЯ 3 степени и прекращение терапии из-за развития НЯ до перехода на другую лекарственную форму была низкой (<5%) и соответствовала таковой после перехода на другую лекарственную форму. |
| Фертильность, беременность и лактация | Лечение рака может оказывать нежелательное воздействие на фертильность, и это должно быть обсуждено со всеми пациентками с репродуктивным потенциалом до начала лечения. Пациентки, желающие сохранить фертильность, должны быть направлены на консультацию к врачу-репродуктологу до начала противоопухолевой терапии. Перед началом лечения у женщин с репродуктивным потенциалом, если они сексуально активны, необходимо провести тест на беременность. Грудное вскармливание противопоказано в период проведения любой противоопухолевой лекарственной терапии. |
| Мониторинг исследований |
Перед первым курсом необходимо выполнить: клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, калий, натрий, рассчитать СКФ, ЭКГ в 12-отведениях и ЭХО-КГ с оценкой ФВ ЛЖ. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей перед каждым новым курсом, исключая ЭХО-КГ. ЭХО-КГ выполняется 1 раз в 3 месяца. У больных с высоким/очень высоким риском развития дисфункции сердца, связанной с противоопухолевым лечением необходимо до начало лечения также выполнить сердечные биомаркеры: тропонин I или Т (предпочтительно высокочувствительный), натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP). |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Пертузумаб |
| ≥ 30 | Полная доза |
| <30 | Полная доза |
| <15 (без заместительной почечной терапии) | Полная доза |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Трастузумаб |
| ≥ 30 | Полная доза |
| <30 | Полная доза |
| <15 (без заместительной почечной терапии) | Полная доза |
| Кардиотоксичность | |
| ФВЛЖ <44% | Прервать терапию трастузумабом. Направить на консультацию к кардиологу. Провести повторную оценку ФВЛЖ через 3 недели. При повторном определении ФВЛЖ <44% полностью прекратить терапию. |
| ФВЛЖ 45%-49%, снижение ≥10% по сравнению с исходным значением | Прервать терапию трастузумабом. Направить на консультацию к кардиологу. Провести повторную оценку ФВЛЖ через 3 недели, если ФВЛЖ не восстановилась до значений в пределах 10% по сравнению с исходным значением, следует полностью прекратить терапию трастузумабом. |
| ФВЛЖ 45%-49%, снижение <10% по сравнению с исходным значением | Продолжить терапию трастузумабом. Повторная оценка ФВЛЖ через 3 недели. |
| ФВЛЖ >50% | Лечение продолжается без редукции доз |
| Симптоматическая сердечная недостаточность | Отмена трастузумаба и пертузумаба. Консультация кардиолога по cito. Решение о возобновлении противоопухолевой терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой. |
| Пропущенные дозы трастузумаба и пертузумаба | |
| Отсрочка на 6 недель или меньше | Нагрузочная дозы не требуется. Введите трастузумаб как можно скорее, т.е. не дожидаясь следующего запланированного цикла. |
| Отсрочка более чем на 6 недель | Введите нагрузочную дозу трастузумаба в дозе 8 мг/кг. Последующие дозы 6 мг/кг следует назначать каждые 3 недели, в соответствии с предыдущим циклом. Однако, если задержка была вызвана кардиотоксичностью, решение о не введении нагрузочной дозы принимается индивидуально. |
| Пертузумаб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Отсутствие специфических клинически значимых лекарственных взаимодействий | - | - |
| Трастузумаб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Кардиотоксичные препараты (например, антрациклины, циклофосфамид) | Аддитивная кардиотоксичность | Тщательный мониторинг сердечной функции у пациентов, которые ранее получали лечение кумулятивно-кардиотоксичными препаратами |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции |
Повышенная чувствительность к платине может вызвать одышку, бронхоспазм, зуд и гипоксию. Необходимо обеспечить особое наблюдение за пациентами, имеющими в анамнезе аллергические проявления на другие препараты, содержащие платину. В случае анафилактических проявлений инфузию следует немедленно прервать и начать соответствующее симптоматическое лечение. Повторное введение карбоплатина таким пациентам противопоказано. Лечение включает в себя инсуфляцию кислорода, стероиды, эпинефрин. Может потребоваться применение вазопрессоров. При острой реакции гиперчувствительности 1 или 2 степени изменения дозы карбоплатина не требуется, и пациент может продолжать лечение со стандартной премедикацией: 1. За 45 минут до введения карбоплатина дексаметазон 20 мг + 0,9 NaCl р-р 50 мл в/в в течение 15 минут; 2. За 30 минут до карбоплатина дифенгидрамин 50 мг + 0,9 NaCl р-р 50 мл + фамотидин 20 мг в течение 15 минут. Следует также рассмотреть возможность снижения скорости инфузии (например, с обычных 2 часов до 4-6 часов), поскольку у некоторых пациентов при повторном введении препарата могут развиться более тяжелые реакции, несмотря на премедикацию. Обычно не рекомендуется проводить повторный прием препарата после тяжелых реакций, угрожающих жизни. Польза от продолжения лечения должна быть сопоставлена с риском повторения тяжелых реакций. Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Артериальная гипертензия |
На фоне терапии трастузумабом может повышаться АД, причем на фоне подкожной формы трастузумаба частота АГ составляет 9.8% против 4.7% при введение внутривенной формы. У пациентов с АГ требуется мониторинг АД до начала лечения трастузумабом и в процессе лечения. Развитие тяжелой АГ возможно как в день инъекции трастузумаба, так и в последующие дни.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Отсроченные (от нескольких месяцев до нескольких лет) | ||
| Кардиотоксичность |
Кардиотоксичность является наиболее частым осложнением при применении анти-HER-2 терапии (например, трастузумаб, трастузумаб эмтанзин, пертузумаб). Механически отличаясь от индуцированной антрациклинами кардиотоксичности, она обычно проявляется в виде бессимптомного снижения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и реже в виде застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Фатеева Анастасия Валерьевна | заведующая ЦАОП, врач - онколог, химиотерапевт, аспирант кафедры общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России | ГБУЗ Московской области «Химкинская клиническая больница», г. Москва |
| Стенина Марина Борисовна | д. м. н., профессор, врач-онколог, химиотерапевт | НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, г. Москва |