| День 1-30 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Ленватиниб 2 1 | 24 мг (перорально) | Принимать 1 раз в сутки независимо от приема пищи в одно и тоже время. Капсулу следует проглатывать целиком, запивая водой, или растворить. |
| Эметогенность минимальная (рвота <10% больных) | Рутинное применение противорвотных средств не показано в виду низкой эметогенности. При появлении тошноты/рвоты рассмотреть возможность применение противорвотных препаратов. При вторичной антиэметогенной профилактике учесть риск удлинения интервала QT при применении ондансетрона, метоклопрамида. |
| Кардиотоксичность |
Наиболее частыми осложнениями ленватиниба являются — удлинение интервала QT, снижение фракции выброса, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда (включая острый инфаркт миокарда). До начала терапии пациентам рекомендованы следующие исследования: контроль артериального давления (АД), электрокардиограмма (ЭКГ), биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, глюкоза, общий билирубин, общий белок, альбумин). В процессе терапии необходимо проводить следующие лабораторно-инструментальные исследования для оценки сердечной функции: контроль АД (еженедельно во время первого курса, далее – раз в 4 месяца), ЭКГ (каждые 4 недели в случае клинической необходимости или при начале использования нового препарата с влиянием на QT-интервал), биохимический анализ крови (каждые 4 недели в процессе терапии), эхокардиография (в случае клинической необходимости). |
| Тромбоэмболические осложнения | В процессе терапии ленватинибом могут наблюдаться как венозные, так и артериальные тромбозы. Необходимо с осторожностью использовать данный препарат у пациентов с тромботическими событиями в анамнезе (например, цереброваскулярные или сердечно-сосудистые заболевания). |
| Кровотечения | В ходе клинического исследования кровотечения были зарегистрированы у 34,9% пациентов, получавших ленватиниб, и у 18,3% пациентов из группы плацебо. Виды кровотечений, частота которых в группе ленватиниба была на >0,75% выше, чем в группе плацебо, включали: носовые кровотечения (11,9%), гематурию (6,5%), ушибы (4,6%), кровотечения из десен (2,3%), гематохезию (2,3%), кровотечения из прямой кишки (1,5%), гематомы (1,1%), геморроидальные кровотечения (1,1%), кровотечения из гортани (1,1%), петехии (1,1%) и кровоизлияние в опухоль головного мозга (0,8%). Время до первого эпизода кровотечения у пациентов из группы ленватиниба составляло 10,1 нед. При сравнении группы ленватиниба и группы плацебо не было выявлено отличий по частоте возникновения серьезных нежелательных явлений (3,4 и 3,8%), нежелательных явлений, потребовавших досрочного прекращения лечения (1,1 и 1,5%), а также нежелательных явлений, приведших к приостановке приема ленватиниба (3,4 и 3,8%) или к снижению его дозы (0,4 и 0%). |
| Артериальная гипертензия |
В ходе основного клинического исследования артериальная гипертензия (включая гипертонический криз, повышение дАД и АД) была зарегистрирована у 72,8% пациентов, получавших ленватиниб, и у 16% пациентов из группы плацебо. Время до возникновения артериальной гипертензии у пациентов из группы ленватиниба составляло 16 дней. Артериальная гипертензия 3-й и более высоких степеней тяжести (включая один клинический случай 4-й степени тяжести) имела место у 44,4% пациентов, получавших ленватиниб, и у 3,8% пациентов, получавших плацебо. В большинстве случаев имело место уменьшение выраженности или исчезновение нежелательного явления после временной приостановки лечения ленватинибом (13% пациентов) или снижения дозы (13,4% пациентов). У 1,1% пациентов артериальная гипертензия явилась причиной полной отмены ленватиниба. Предсуществующая гипертензия должна адекватно контролироваться до начала терапии данными препаратами. Необходимо измерение АД до начала терапии, а затем каждые 3 недели регулярного приема препарата.,br> При развитии тяжелой или неконтролируемой гипертензии необходимо прервать лечение до момента достижения нормализации артериального давления. Может потребоваться редукция доз препаратов или отмена терапии. |
| Кожная токсичность | Ладонно-подошвенный синдром и сыпь частые нежелательные явления в процессе терапии ленватинибом. Наиболее часто данные НЯ отмечаются в течение первых 6 недель терапии. |
| Протеинурия | Пациенты с сахарным диабетом, повышенным АД и повреждением почек имеют высокие риски развития протеинурии. Рекомендовано исследовать общий анализ мочи до начала терапии и в процессе терапии 1 раз в 4 недели. |
| Заживление ран | Терапия ленватинибом может привести к нарушению заживления ран и не должна использоваться у пациентов, которым планируется хирургическое лечение. Необходима отмена препарата за 28 дней до планируемого хирургического лечения и возобновление терапии через 10 дней после небольшого вмешательства и через 28 дней после большого вмешательства. |
| Печеночная токсичность | В процессе терапии ленватинибом может отмечаться выраженная гепатотоксичность (включая фатальные случаи). В процессе лечения необходимо контролировать биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, альбумин) 1 раз в 4 недели или чаще по клиническим показаниям. |
| Мониторинг исследований |
До начала терапии необходимо выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи (оценка протеинурии), биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза, ЛДГ, калий, магний, фосфор, кальций), липидограмму, ЭКГ, рассчитать СКФ. Далее продолжать мониторинг указанных показателей каждые 4 недели терапии, кроме липидограммы. Контроль АЛТ и АСТ в процессе лечения - проводится каждые 2 недели в течение первых 2х месяцев. Контроль уровня ТТГ каждые 8 недель, липидограмма - каждые 6-8 недель. Выполнение ЭХО-КГ по клиническим показаниям. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Ленватиниб |
| ≥ 60 | Полная доза |
| 45 - 59 | Полная доза |
| 30 - 44 | Полная доза |
| 15 - 29 | Использование с осторожностью. Рекомендуемая начальная доза препарата составляет 14 мг. |
| <15 +/- гемодиализ |
При отсутствии гемодиализа - отмена терапии, консультация нефролога. При гемодиализе - может быть рассмотрена терапия с редукцией дозы на 50%. |
| Печеночная недостаточность | |
| АЛТ/АСТ> 1.5 x ВГН до ≤2.5 x ВГН | Продолжить терапию ленватинибом без редукции доз. |
| АСТ и/или АЛТ> 1.5–5 x ВГН совместно с ЩФ> 2.5–5.0 x ВГН и нормальный билирубин | Продолжить терапию ленватинибом без редукции доз. |
| АСТ или АЛТ >1.5-5 x ВГН совместно с ЩФ ≤ 2.5–6 x ВГН и/или билирубин ≤ 1–1.5 x ВГН | Редукция дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки. |
| Билирубин> 1.5 x ВГН или АЛТ/АСТ> 10 x ВГН или ЩФ> 6 x ВГН | Редукция ленватиниба до 14 мг, при повторном эпизоде тяжелой печеночной токсичности редукция дозы до 10 мг или прерывание терапии, или полная отмена. |
| Мукозиты | |
| 3 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 2 степени или ниже, и уменьшите дозы для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: снижение дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки 2 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 14 мг 1 раз в сутки 3 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 10 мг 1 раз в сутки |
| 4 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не снизится до 1 степени или ниже, и рассмотрите возможность возобновления приема ленватиниба в сниженной дозе следующим образом: 1 эпизод: редукция дозы ленватиниба до 20 мг в сутки 2 эпизод: редукция дозы ленватиниба до 14 мг в сутки 3 эпизод: редукция дозы ленватиниба до 10 мг в сутки Если тяжесть НЯ не снижается, несмотря на оптимальное лечение и редукции доз, рекомендуется постоянное прекращение приема ленватиниба. |
| Диарея | |
| 1 и 2 степень | Продолжение терапии в прежней дозе, рассмотрите возможность приостановки приема препарата до восстановления, если это произойдет на ранних этапах терапии. При необходимости добавьте противодиарейные препараты. |
| 3 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозы для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: снижение дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки 2 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 14 мг 1 раз в сутки 3 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 10 мг 1 раз в сутки. |
| 4 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозы для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: снижение дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки 2 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 14 мг 1 раз в сутки 3 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 10 мг 1 раз в сутки Если тяжесть НЯ не снижается, несмотря на оптимальное лечение и редукции доз, рекомендуется постоянное прекращение приема ленватиниба. |
| Ладонно-подошвенный синдром | |
| 1 степень | Редукция дозы не требуется. |
| 2 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозы для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: снижение дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки 2 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 14 мг 1 раз в сутки 3 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 10 мг 1 раз в сутки. |
| 3 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозы для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: снижение дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки 2 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 14 мг 1 раз в сутки 3 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 10 мг 1 раз в сутки Если тяжесть НЯ не снижается, несмотря на оптимальное лечение и редукции доз, рекомендуется постоянное прекращение приема ленватиниба. |
| Артериальная гипертензия | |
| В двух измерениях в течение 1 часа систолическое АД >150 мм.рт.ст. или в двух измерениях в течение 1 часа диастолическое АД >100 мм.рт.ст. | Необходимо пересмотреть антигипертензивную терапию: добавить новый антигипертензивный препарат и/или увеличить дозы уже принимаемых препаратов. В случае сохранения высокого АД на фоне максимальной антигипертензивной терапии, необходимо рассмотреть снижение дозы препарата на 1 дозовый уровень. |
| В двух измерениях в течение 1 часа систолическое АД >160 мм.рт.ст. или в двух измерениях в течение 1 часа диастолическое АД >110 мм.рт.ст. | 1. Временно отмените ленватиниб. 2. При систолическом АД <150 мм рт.ст., диастолическом АД <95 мм рт.ст., рекомендуется продолжить прием антигипертензивной терапии в течение не менее 48 часов, возобновить прием ленватиниба в сниженной дозе 20 мг. |
| Гипертонический криз или гипертоническая энцефалопатия | Отмена препарата. |
| Протеинурия | |
| Непереносимая 2 степень (уровень белка в моче от ≥1 до <3.5 г/24 часа) и 3 степень (уровень белка в моче ≥3.5 г/24 часа) |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до переносимой 1 степени или ниже, и уменьшите дозу для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: снижение дозы ленватиниба до 20 мг 1 раз в сутки 2 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 14 мг 1 раз в сутки 3 эпизод: снижение дозы ленватиниба до 10 мг 1 раз в сутки 4 эпизод: отмена ленватиниба. |
| Нефротический синдром | Отмена препарата. |
| Другие нежелательные явления | |
| Любая степень | Отмена терапии при развитии любого из перечисленных нежелательных явления: выраженный геморрагический синдром, развитие перфорации органов ЖКТ или фистулы, артериальная тромбоэмболия, синдром обратимой задней энцефалопатии. |
| Ленватиниб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Препараты, которые могут удлинять интервал QTc (например, азольные противогрибковые препараты, трициклические антидепрессанты, антиаритмики и т.д.) | Аддитивный эффект с ленватинибом; может привести к torsades de pointes (;желудочковая тахикардия) и остановке сердца. | Избегайте комбинации и/или минимизируйте дополнительные факторы риска (например, контроль за уровнем электролитов), а также проводите периодический контроль ЭКГ. |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Артериальная гипертензия |
Предсуществующая гипертензия должна адекватно контролироваться до начала терапии данными препаратами. Необходимо измерение АД до начала терапии, а затем каждые 3 недели регулярного приема препарата. Можно рекомендовать пациентам вести дневник контроля АД. При развитии тяжелой или неконтролируемой гипертензии необходимо прервать лечение до момента достижения нормализации артериального давления (см. редукции доз). Может потребоваться редукция доз препаратов или отмена терапии. Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Артралгия и миалгия | Генерализованная боль в суставах и/или скованность и/или мышечные боли, часто усиливающиеся после пробуждения или после длительных периодов бездействия. Состояние может улучшаться при движении, а может быть легким или тяжелым, прерывистым или постоянным и сопровождаться воспалением. Возможно рассмотреть вопрос о назначении НПВС при интенсивных болях. При резистентности к НПВС возможно рассмотрение вопроса о назначении прегабалина. | |
| Кардиотоксичность |
Кардиотоксичность может манифестировать как бессимптомное снижение систолической функции миокарда, аритмия, кардиомиопатия, артериальная гипертензия, ишемия миокарда и хроническая сердечная недостаточность. Риск кардиотоксичности увеличивается под действием ряда факторов, в частности сердечно-сосудистая патология в анамнезе и нарушение электролитного состава.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Кровотечения | Следует контролировать развитие геморрагического синдрома у пациентов высокого риска. | |
| Ладонно-подошвенный синдром |
Двусторонняя эритема, болезненность, боль, отек, покалывание, онемение, зуд, сухая сыпь или влажное шелушение и изъязвление ладоней и подошв.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Мукозиты и диарея | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis | |
| Нейтропения |
Низкий уровень нейтрофилов в крови повышает риск инфекционных осложнений. Пациенты с повышением температуры или подозрением на инфекцию должны быть немедленно обследованы.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia |
|
| Перфорация желудочно-кишечного тракта | Разрыв стенки желудка, тонкой или толстой кишки. Симптомы включают острую боль в животе и признаки сепсиса. | |
| Протеинурия |
При приеме ленватиниба существует риск развития протеинурии. Во время лечения ленватиниба следует регулярно контролировать появление белка в моче. При развитии у пациентов нефротического синдрома следует отменить прием препарата.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nephrotoxicity |
|
| Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии | Неврологическое расстройство, которое может проявляться головной болью, судорогами, вялостью, спутанностью сознания, слепотой и/или другими зрительными и неврологическими нарушениями. Также может возникнуть артериальная гипертензия от легкой до тяжелой степени. Необходимо отменить препарат в случае развития СОЗП. | |
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Тромбоцитопения |
Снижение нормального уровня функциональных тромбоцитов увеличивает риск кровотечения.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-04A.pdf |
|
| Тромбоэмболические осложнения |
Артериальные и венозные тромбоэмболические события включают тромбоэмболию легочных артерий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и цереброваскулярные катастрофы. Пациентов следует тщательно обследовать на наличие факторов риска и при необходимости проводить антикоагулянтную профилактическую терапию у пациентов высокого риска. При возникновении ТЭЛА требуется отмена терапии ленватинибом.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=thromboembolism |
|
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Алопеция | Выпадение волос может происходить со всех участков тела. Пациенты также могут испытывать легкий или умеренный дискомфорт в волосяных фолликулах. | |
| Анемия | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/624_1 | |
| Нарушения функции щитовидной железы | Рекомендуется проводить исследование функции щитовидной железы до начала терапии ленватинибом, а затем периодически — во время лечения. Коррекция гипотиреоза и гипертиреоза должна проводиться в соответствии со стандартными принципами до достижения эутиреоидного состояния. | |
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Исраелян Эдгар Рудикович | врач-онколог | НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, г. Москва |
| Фатеева Анастасия Валерьевна | врач – онколог, химиотерапевт, аспирант кафедры общей и клинической фармакологии | ФГБУ ВО ТГМУ Минздрава России, г. Владивосток |
| Стативко Олеся Алексеевна | врач-онколог, заведующий химиотерапевтическим отделением №4 | Онкологический центр №1 ГКБ им. С.С. Юдина, г. Москва |