| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Трастузумаб 1 2 | 8 мг/кг (нагрузочная доза), далее 6 мг/кг (в/в инфузия), развести в 250 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить в течение 90 минут нагрузочную дозу, поддерживающую - 30 минут |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется внутривенный катетер или устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Эметогенность низкая (рвота у 10–30%) | Эметогенность трастузумаба минимальная, в связи с чем добавление противорвотных средств не требуется. |
| Инфузионные реакции | При внутривенных инфузиях трастузумаба могут наблюдаться инфузионные реакции. При подкожной форме трастузумаба - инфузионные реакции не зарегистрированы. Серьезные инфузионные реакции при введении трастузумаба могут проявляться одышкой, артериальной гипотензией, хрипами в легких, бронхоспазмом, тахикардией, респираторным дистресс-синдромом. При возникновении инфузионной реакции - введение препарата необходимо прекратить и начать соответствующую медикаментозную терапию, включая бета-адреностимуляторы, ГКС, ингаляции кислорода. В дальнейшем возможно применение премедикации перед введением трастузумаба (что актуально для поддерживающей терапии) парацетамолом, или дифенгидрамином. При возникновении инфузионных реакций 4 степени - трастузумаб стоит отменить навсегда. |
| Кардиотоксичность |
Пациенты, получающие анти-HER-2 терапию, подвержены повышенному риску кардиотоксичности, например, бессимптомному снижению фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и застойной сердечной недостаточности (ЗСН). У пациентов с ФВ ЛЖ менее 55% и/или симптомной сердечной недостаточностью следует избегать анти-HER-2 терапии. Одновременная терапия антрациклинами и анти-HER-2 терапии не рекомендуется. Во время лечения трастузумабом необходимо проводить ежемесячный мониторинг ЭКГ и раз в 3 месяца ЭХО-КГ. |
| Переход с лекарственной формы для внутривенного введения трастузумаба на подкожную и наоборот | Переход пациентов с лекарственной формы трастузумаба для внутривенного введения на подкожную у пациентов с ранним раком молочной железы переносился хорошо. Частота серьезных НЯ, НЯ 3 степени и прекращение терапии из-за развития НЯ до перехода на другую лекарственную форму была низкой (<5%) и соответствовала таковой после перехода на другую лекарственную форму. |
| Мониторинг исследований |
Перед первым курсом необходимо выполнить: клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, калий, натрий, рассчитать СКФ, ЭКГ в 12-отведениях и ЭХО-КГ с оценкой ФВ ЛЖ. В дальнейшем продолжить мониторинг тех же показателей перед каждым новым курсом, исключая ЭХО-КГ. ЭХО-КГ выполняется 1 раз в 3 месяца. У больных с высоким/очень высоким риском развития дисфункции сердца, связанной с противоопухолевым лечением необходимо до начало лечения также выполнить сердечные биомаркеры: тропонин I или Т (предпочтительно высокочувствительный), натрийуретические пептиды (BNP, NT-proBNP). |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Трастузумаб |
| ≥ 30 | Полная доза |
| <30 | Полная доза |
| Кардиотоксичность | |
| ФВЛЖ <44% | Прервать терапию трастузумабом. Направить на консультацию к кардиологу. Провести повторную оценку ФВЛЖ через 3 недели. При повторном определении ФВЛЖ <44% полностью прекратить терапию. |
| ФВЛЖ 45%-49%, снижение ≥10% по сравнению с исходным значением | Прервать терапию трастузумабом. Направить на консультацию к кардиологу. Провести повторную оценку ФВЛЖ через 3 недели, если ФВЛЖ не восстановилась до значений в пределах 10% по сравнению с исходным значением, следует полностью прекратить терапию трастузумабом. |
| ФВЛЖ 45%-49%, снижение <10% по сравнению с исходным значением | Продолжить терапию трастузумабом. Повторная оценка ФВЛЖ через 3 недели. |
| ФВЛЖ >50% | Лечение продолжается без редукции доз |
| Симптоматическая сердечная недостаточность | Отмена трастузумаба. Консультация кардиолога по cito. Решение о возобновлении противоопухолевой терапии должно приниматься мультидисциплинарной командой. |
| Пропущенные дозы трастузумаба | |
| Отсрочка на 1 неделю или меньше | Нагрузочная дозы не требуется. Введите трастузумаб как можно скорее, т.е. не дожидаясь следующего запланированного цикла. |
| Отсрочка более чем на 1 неделю | Введите нагрузочную дозу трастузумаба в дозе 8 мг/кг. Последующие дозы 6 мг/кг следует назначать каждые 3 недели, в соответствии с предыдущим циклом. Однако, если задержка была вызвана кардиотоксичностью, решение о не введении нагрузочной дозы принимается индивидуально. |
| Трастузумаб | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Кардиотоксичные препараты (например, антрациклины, циклофосфамид) | Аддитивная кардиотоксичность | Тщательный мониторинг сердечной функции у пациентов, которые ранее получали лечение кумулятивно-кардиотоксичными препаратами |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции |
Анафилаксия и реакции, связанные с инфузией.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Артериальная гипертензия |
На фоне терапии трастузумабом может повышаться АД, причем на фоне подкожной формы трастузумаба частота АГ составляет 9.8% против 4.7% при введение внутривенной формы. У пациентов с АГ требуется мониторинг АД до начала лечения трастузумабом и в процессе лечения. Развитие тяжелой АГ возможно как в день инъекции трастузумаба, так и в последующие дни.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Гриппоподобные симптомы | Иногда на терапии трастузумабом могут возникать грипподобные симптомы, сопровождающиеся лихорадкой, ознобом, головными болями. Данное состояние может потребовать назначение симптоматического лечения, включая НПВС. | |
| Кожная токсичность |
Иногда трастузумаб может вызывать кожную токсичность. Часто она ассоциирована с сыпью, эритемой, алопецией, нарушением структуры ногтей; редко - с зудом, потливостью, сухостью кожи, акне, макуло-папулезной сыпью; возможны также дерматит, крапивница. При возникновении указанных проявлений может потребоваться начало симптоматического лечения. Отмены трастузумаба как правило не требуется. Однако, при выраженных проявлениях токсичности, включая аллергические реакции, может потребоваться прерывание лечения или полная его отмена.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Тромбоцитопения |
Тромбоцитопения является редким осложнением трастузумаба и в большей степени может быть ассоциировано с применением химиотерапии. Однако, тромбоцитопения может диагностироваться и у пациентов, получающих поддерживающую терапию трастузумабом. В связи с чем требуется регулярный контроль клинического анализа крови. Особых рекомендаций по редукции доз для трастузумаба при гематологической токсичности нет. Мы рекомендуем отложить начало лечения трастузумабом при снижении уровня тромбоцитов <50 и/или развитии геморрагического синдрома, до достижения тромбоцитов >50. В некоторых клинических случаях возможно продолжить лечение и при более низком уровне тромбоцитов, если при этом отсутствуют признаки геморрагического синдрома, под тщательным контролем клинического анализа крови.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-04A.pdf |
|
| Отсроченные (от нескольких месяцев до нескольких лет) | ||
| Кардиотоксичность |
Кардиотоксичность является наиболее частым осложнением при применении анти-HER-2 терапии (например, трастузумаб, трастузумаб эмтанзин, пертузумаб). Механически отличаясь от индуцированной антрациклинами кардиотоксичности, она обычно проявляется в виде бессимптомного снижения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и реже в виде застойной сердечной недостаточности (ЗСН).
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=cardiovascular_toxicity |
|
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Фатеева Анастасия Валерьевна | заведующая ЦАОП, врач - онколог, химиотерапевт, аспирант кафедры общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России | ГБУЗ Московской области «Химкинская клиническая больница», г. Москва |