| День 1 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Дексаметазон | 10 мг (перорально) | Принимать за 30-60 минут до химиотерапии |
| Дифенгидрамин | 50 мг (в/в капельно), развести на 100 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить за 30–60 минут до химиотерапии |
| Фамотидин | 20 мг (перорально) | Принимать за 30-60 минут до химиотерапии |
| Паклитаксел 3 1 2 | 80 мг/м2 (в/в инфузия), развести в 250 мл натрия хлорида 0,9% | Вводить в течение 60 минут через инфузионную систему без ПВХ |
| День 2-6 | ||
| Препараты | Доза, способ введения | Время введения |
| Филграстим | 5 мкг/кг (подкожно) | Вводить через 24-72 часа после окончания введения паклитаксела, минимум в течение 5 дней или до восстановления нормального числа нейтрофилов после надира |
| Венозный доступ |
Для проведения этого лечения требуется внутривенный катетер или устройство центрального венозного доступа. Подробнее о венозном доступе в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=central_venous_access |
| Инфузионные реакции | Высокий риск инфузионных реакций связан с введением паклитаксела. При возникновении реакции гиперчувствительности на фоне сокращенной премедикации рекомендуется использовать стандартную премедикацию дексаметазоном по 20 мг в/м или внутрь за 12 и 6 часов до введения паклитаксела в сочетании с блокаторами рецепторов H1/H2. При отсутствии реакций гиперчувствительности на первых двух курсах в дальнейшем возможно ограничиться введением блокаторов H1 гистаминовых рецепторов (дифенгидрамин 25–50 мг или эквивалентные дозы аналогов). |
| Эметогенность низкая (рвота у 10–30%) | Дексаметазон включен в этот протокол как в качестве противорвотного средства, так и в качестве премедикации. |
| Периферическая нейропатия | Если у пациента наблюдается периферическая нейропатия 2 степени или выше, может потребоваться снижение дозы, отсрочка или отказ от лечения. |
| Гематологическая токсичность | Подавление функции костного мозга (главным образом нейтропения) является основным токсическим эффектом, ограничивающим дозу паклитаксела. Нейтропения зависит в меньшей степени от дозы препарата и в большей — от продолжительности введения. Наиболее низкий уровень нейтрофилов обычно отмечается на 8–11 день лечения, нормализация наступает на 22 день. При развитии тромбоцитопении наименьший уровень тромбоцитов обычно отмечается на 8–9 день лечения. |
| Мониторинг исследований | Перед каждым курсом требуется мониторировать клинический анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, контролировать СКФ. |
| Гематологическая токсичность | |
| Абсолютное число нейтрофилов x 10^9/л | |
| от 0,5 до менее 1,0 | Отложить начало нового курса лечение до повышения АЧН >1,0, доза препарата не снижается. При проведении неоадъювантной терапии необходимо стремится к проведению лечения в полных дозах. Если пациент здоров при АЧН >1,0, но <1,5 введение полной дозы паклитаксела допустимо. Возможно рассмотреть назначение ГКСФ для последующих курсов. |
| менее 0,5 или фебрильная нейтропения | Отложить начало нового курса до АЧН >1,0, рассмотреть возможность увеличения количества профилактических инъекций филграстима и/или увеличение интервала между курсами. Редукции доз в постнеоадъюванте не рекомендуются. В некоторых случаях возможна редукция дозы паклитаксела до 65 мг/м2. |
| Тромбоциты x 10^9/л | |
| >90 | Лечение продолжается без редукции доз |
| 70-90 | Отложить начало нового курса до достижения уровня тромбоцитов >90, возобновить лечение в полной дозе. Если уровень тромбоцитов не увеличивается в течение 1-2 недель, возможно рассмотреть вопрос редукции дозы до 65 мг/м2. Если тромбоцитопения сочетается с осложненной нейтропенией - редукция дозы до 50 мг/м2. |
| <70 | Отложить начало нового курса до достижения тромбоцитов >75 и редуцировать дозу паклитаксела до 65 мг/м2 для последующих курсов. |
| Почечная недостаточность | |
| СКФ (мл/мин/1,73 м)^2 | Паклитаксел |
| ≥ 60 | Полная доза |
| 45-59 | Полная доза |
| 30-44 | Полная доза |
| 15-29 | Полная доза |
| <15 (без заместительной терапии) | Полная доза. Возможно повышение риска нежелательных явлений |
| Печеночная недостаточность | |
| АЛТ/АСТ <10 х ВГН и билирубин ≤1,25 х ВГН | Редукция дозы паклитаксела не требуется |
| АЛТ/АСТ <10 х ВГН и билирубин ≤1,26-2,0 х ВГН | Редукция паклитаксела до дозы 60 мг/м2 |
| АЛТ/АСТ <10 х ВГН и билирубин ≤2,01-5 х ВГН | Редукция паклитаксела до дозы 40 мг/м2 |
| АЛТ/АСТ >10 х ВГН и билирубин> 5 х ВГН | Отмена паклитаксела |
| Периферическая нейропатия | |
| 2 степень нейропатии, присутствующая в начале нового цикла | Отложить очередное введение до снижения токсичности до ≤1 ст, при повторном эпизоде - редукция дозы паклитаксела на 25% |
| 3 или 4 степень | Отмена паклитаксела |
| Мукозиты | |
| 2 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозу для последующих курсов следующим образом: 1 эпизод токсичности: лечение продолжается без редукции доз 2 эпизод: снижение дозы паклитаксела на 25% 3 эпизод: снижение дозы паклитаксела на 50% 4 эпизод: отмена химиотерапии |
| 3 или 4 степень |
Отложите лечение до тех пор, пока токсичность не разрешится до 1 степени или ниже, и уменьшите дозу для последующих циклов следующим образом: 1 эпизод: снижение дозы паклитаксела на 50%. 2 эпизод: отмена химиотерапии |
| Паклитаксел | ||
| Взаимодействие | Клиническое ведение | |
| Ингибиторы CYP3A4 (например, апрепитанты, азольные противогрибковые препараты, кларитромицин, эритромицин, грейпфрутовый сок, ритонавир и т.д.) | Возможна повышенная токсичность паклитаксела из-за снижения клиренса | Мониторинг токсичности паклитаксела. Рекомендуем обсудить клиническую ситуацию с консультантом-специалистом, назначившим препарат, вызывающий взаимодействие. По возможности необходимо отменить сопутствующую терапию или редуцировать её дозы с учётом пользы и риска для пациента. |
| Индукторы CYP3A4 (например, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитон, рифампицин, зверобой и т.д.) | Возможно снижение эффективности паклитаксела из-за увеличения клиренса | Мониторинг снижения клинического ответа на паклитаксел. При выявлении признаков прогрессирования до рассмотрения новых опций необходимо предпринять попытку коррекции сопутствующей терапии (отмена, редукция доз) с последующим контрольным обследованием вне срока (через 1,5-2 месяца) от появления признаков прогрессирования заболевания. |
| Немедленные (от нескольких часов до нескольких дней) | ||
| Инфузионные реакции |
Анафилаксия и реакции, связанные с инфузией.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=infusion_reactions |
|
| Тошнота и рвота | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=nausea_vomiting | |
| Ранние (от нескольких дней до нескольких недель) | ||
| Артралгия и миалгия | Генерализованная боль в суставах и/или скованность и/или мышечные боли, часто усиливающиеся после пробуждения или после длительных периодов бездействия. Состояние может улучшаться при движении, а может быть легким или тяжелым, прерывистым или постоянным и сопровождаться воспалением. Возможно рассмотреть вопрос о назначении НПВС при интенсивных болях. При резистентности к НПВС возможно рассмотрение вопроса о назначении прегабалина. | |
| Мукозиты и диарея | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=mucositis | |
| Нейтропения |
Для еженедельных введений паклитаксела нейтропения является не частым НЯ. В случае развития нейтропении рекомендуем увеличить интервал между введениями или увеличить количество введений ГКСФ с профилактической целью. Редукция доз паклитаксела в постнеоадъювантной терапии не рекомендуется.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=febrile_neutropenia |
|
| Периферическая нейропатия |
Как правило, симметричная сенсорная невропатия, поражающая пальцы рук и ног связана с несколькими классами противоопухолевых препаратов (таксаны, препараты платины, алкалоиды барвинка и некоторые препараты, используемые для лечения множественной миеломы).
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=neurological_complication |
|
| Слабость | Подробнее о слабости у онкопациентов в гайдлайне ESMO или ASCO https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(20)36077-4/fulltext https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.24.00541 | |
| Тромбоцитопения |
Снижение нормального уровня функциональных тромбоцитов увеличивает риск кровотечения.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2024/2024-2-04A.pdf |
|
| Поздние (от нескольких недель до нескольких месяцев) | ||
| Алопеция | Выпадение волос может происходить со всех участков тела. Пациенты также могут испытывать легкий или умеренный дискомфорт в волосяных фолликулах. | |
| Анемия | Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/624_1 | |
| Изменение ногтей |
Гиперпигментация, паронихия, онихолизис, образование гнойной гранулемы, подногтевая гематома и подногтевой гиперкератоз.
Подробнее в Практических рекомендациях RUSSCO https://rosoncoweb.ru/standarts/?chapter=dermatological_reactions |
|
| Отсроченные (от нескольких месяцев до нескольких лет) | ||
| Симптомы менопаузы | Нерегулярные или отсутствующие менструации, приливы, перепады настроения, нарушение сна, ночная потливость, сухость влагалища, снижение либидо. | |
| Ф.И.О. | Должность | Место работы |
|---|---|---|
| Фатеева Анастасия Валерьевна | заведующая ЦАОП, врач - онколог, химиотерапевт, аспирант кафедры общей и клинической фармакологии ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России | ГБУЗ Московской области «Химкинская клиническая больница», г. Москва |
| Стенина Марина Борисовна | д. м. н., профессор, врач-онколог, химиотерапевт | НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, г. Москва |